Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 
торин головная боль международная классификация мигрень

Торин в лечении тревожно-депрессивного синдрома при хронической ежедневной головной боли


Я.Б. Юдельсон, А.П. Рачин, Е.В.Филиппова

Кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС, медицинская академия, г. Смоленск


Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) - одна из важных медицинских и социальных проблем. Этот тип головной боли (ГБ) является частой причиной временной нетрудоспособности, существенно снижает качество жизни пациентов [13].

Термин ХЕГБ объединяет различные варианты первичной ГБ, когда длительность болевых ощущений превышает 15 дней в месяц (180 дней в год), а продолжительность каждого эпизода составляет более 4-х часов. Ежедневная или почти ежедневная ГБ, как правило, является результатом трансформации мигрени или головной боли напряжения (ГБН), нередко в результате злоупотребления анальгетиками [9]. Ей подвержено около 4 % населения, в том числе дети и подростки [6], но в основном болеют лица в возрасте 30 - 38 лет, при средней продолжительности страдания 12 - 15 лет. Чаще страдают женщины (муж / жен = 1/5) с высшим образованием (80 %) [1].

Изучение ХЕГБ привело к представлениям о том, что в ее патогенезе (кроме злоупотребления анальгетиками) значительную роль играет формирование депрессии под влиянием отрицательных эмоций, как результат действия социальных факторов (в том числе ближнего окружения пациента) на фоне врожденных особенностей личности: истерический профиль, декомпенсированные акцентуации, высокий уровень личностной тревожности [5]. Это обусловило особый интерес к разработке методов лечения такого типа ГБ антидепрессантами, в том числе из группы СИОЗС [7,11].

В структуре клинических проявлений ХЕГБ, кроме непосредственно ГБ имеют место некоторые неврологические синдромы, такие например, как постепенное углубление вегетативной дистонии, что приводит к оформлению кризовых эпизодов по типу панических атак. Частота коморбидных панических атак и клинически значимой депрессии при ХЕГБ достигает 91 % [8]. Включение в терапевтический комплекс эффективных антидепрессантов группы СИОЗС позволяет оптимизировать лечение этой категории больных [10].

Среди препаратов группы СИОЗС следует отметить торин (сертралин) производства ЗАО "Верофарм", Россия. Сертралин избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, что обеспечивает повышение содержания этого нейромедиатора (ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты) в синаптической щели [8].

В терапевтических дозах торин не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия, не обладает сродством к холинергическим, допаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК - или бензодиазепиновым рецепторам. Антидепрессивный эффект торина отмечается к концу второй недели терапии, а максимальное клиническое действие - через 6 недель. Препарат не вызывает увеличение массы тела, психической или физической лекарственной зависимости.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости торина при лечении ХЕГБ, в т.ч. влияние на интенсивность и продолжительность ГБ, а также коморбидные панические расстройства. В открытом клиническом исследовании приняли участие 23 больных: 16 женщин и 7 мужчин в возрасте 35 - 40 лет, у которых на основании клинических критериев (рекомендации Международного Общества по проблеме ГБ, 2003) был установлен диагноз ХЕГБ. При этом подтверждено, что у 15 человек заболевание явилось следствием трансформации мигрени, а у 8 - ГБН. 11 больных страдали ХЕГБ с коморбидными паническими атаками.

Торин назначался в таблетках по 50 мг, один раз в сутки (утром) в течение одного месяца. До начала лечения и после его окончания использовали следующие методы исследования:

  1. Клинико-неврологический осмотр, определение критериев первичного типа ГБ с учетом рекомендаций Международной классификации ГБ второго пересмотра 2003 г. [3]. Заполнялся дневник ГБ, интенсивность боли оценивали по ВАШ.
  2. Вегетативный статус и состояние сна регистрировали в баллах по анкете разработанной А.М. Вейном и А.Д. Соловьевой (1991).
  3. Состояние эмоционально-аффективной сферы изучали с помощью теста Спилберга для выявления уровня личностной и реактивной тревоги.
  4. Определение наличия и степени депрессии проводили по тесту Бека.
  5. Применяли опросник "Качества жизни".

Статистический анализ осуществлялся в зависимости от распределения выборочной совокупности при помощи параметрических критериев Стьюдента и Фишера или непараметрических показателей Вилькоксона и Колмогорова-Смирнова с использованием пакета статистических программ Statistica.

Результаты исследования

У пациентов, страдавших трансформированной мигренью дебют основного заболевания наблюдался в возрасте 12 - 17 лет. Учащение мигренозных атак, усиление головной боли и увеличение длительности приступов происходило к 25 - 30 годам на фоне постепенного увеличения дозы принимаемых анальгетиков. К этому же времени, в промежутках между типичными мигренозными атаками, больные стали отмечать менее интенсивную (5 - 6 баллов по ВАШ), но длительную головную боль. Все пациенты могли четко дифференцировать сравнительно редкие мигренозные приступы (1 - 2 раза в месяц) и ежедневную (или почти ежедневную) билатеральную ГБ сдавливающего характера, которая не уменьшалась при приеме анальгетиков и вазоактивных препаратов, а иногда даже и усиливалась на фоне их действия.

К моменту обращения за помощью признаки ХЕГБ у этих больных были на протяжении 4 - 8 лет. У 8 человек на фоне переживания мигренозного приступа регистрировались панические атаки, реже они возникали без головной боли, в форме самостоятельных вегетативных кризов.

Пациенты с ГБН (8 человек) страдали эпизодами головной боли с детства (с 8 - 10 лет). К 18 - 20 годам жизни ГБ уже имела выраженные клинические признаки хронической ГБН, а с 30 - 36 лет стала почти ежедневной, меняющейся по интенсивности в пределах 4 - 7 баллов по ВАШ. Прогрессирование заболевания больные связывали, как правило, с рядом отрицательных жизненных событий, неудачами в лечении. Анализ амбулаторных карт показал, что все они принимали длительные повторные курсы вазоактивных препаратов, НПВП, нередко применялись гормональные средства, седативные и снотворные препараты из группы безодиазепинов (вследствие жалоб на диссомнию). У 3 человек на момент обращения в качестве основной жалобы было наличие вегетативных кризов типа панических атак. Продолжительность заболевания ХЕГБ у этих пациентов составила от 4 до 10 лет.

Независимо от первичного типа ГБ (мигрени или ГБН) ХЕГБ характеризовалась умеренной и изменчивой во времени интенсивностью (4 - 7 баллов по ВАШ), нерезко выраженными сопутствующими симптомами преимущественно в форме головокружения, пульсации, фотофобии. На высоте ГБ больные предпочитали сделать перерыв в трудовой деятельности, уединиться или "отдохнуть". Однако, если обстоятельства не позволяли этого сделать, то могли продолжать работу, но в более медленном темпе, избегая дополнительных раздражителей.

При клинико-неврологическом обследовании у всех пациентов не выявлены симптомы органического поражения ЦНС. 10 больным проведена МРТ головного мозга, при которой обнаружены признаки энцефалопатии в форме умеренно выраженной наружной гидроцефалии. При осмотре на высоте переживания ГБ у некоторых больных с ХЕГБ пальпаторно определялось повышение тонуса перикраниальной и мимической мускулатуры.

У всех обследованных пациентов обнаружены отклонения в вегетативном статусе. Выраженность синдрома вегетативной дистонии включая признаки диссомнии составила 40,3±1,38 баллов. Эмоционально-аффективные расстройства были представлены высоким уровнем реактивной (57,2±1,37 баллов) и особенно личностной (71,2±1,12 баллов) тревожности. Получены результаты, подтверждающие наличие у больных ХЕГБ клинически значимой депрессии (37,1±2,44 балла). В соответствии с этими данными находились и показатели опросника "Качества жизни". Пациенты отметили значительное снижение круга интересов и возможностей (табл. 1).

Таким образом, до начала лечения у всех больных ХЕГБ имел место комплекс психо-вегетативных и эмоционально-аффективных симптомов патогенетически связанных с переживанием ежедневной головной боли и неудачами (в том числе длительным приемом анальгетиков) в стратегии ее преодоления.

Таблица 1. Качество жизни у больных с ХЕГБ

ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКА
физическая активность (шкала 1) 75,0±3,82 балла
значительно ограничена
удовлетворение ситуацией (шкала 2) 77,7±3,08 балла
скорее неудовлетворен, чем удовлетворен
мнение о себе (шкала 3) 64,5±3,59 балла
достаточно низкая
самооценка тревоги (шкала 4) 76,8±3,32 балла
стал крайне тревожным
виденье будущего (шкала 5) 81,4±2,11 балла
довольно сложные
настроение (шкала 6) 76,8±3,18 балла
более часто ощущаю подавленность
отношения в семье (шкала 7) 75,0±3,82 балла
явно испортились
социальные контакты (шкала 8) 75,0±3,82 балла
встречи стали значительно более редкими

После завершения месячного курса лечения препаратом торин (50 мг, 1 раз в сут.) субъективно улучшение состояния отметили 22 человека. При этом 10 пациентов оценили лечебный эффект как "значительное улучшение" и 12 - как "улучшение". В соответствии с этим повысились показатели качества жизни больных (Рис. 1).

Рис. 1. Субъективная оценка больными ХЕГБ (баллы) ограничения качества жизни до и после лечения торином.

Рис. 1. Субъективная оценка больными ХЕГБ (баллы) ограничения качества жизни до и после лечения торином.

Торин способствовал уменьшению интенсивности и продолжительности хронической ГБ, но в то же время у пациентов с мигренью он не повлиял на клинику характерных приступов мигрени, которые требовали дополнительного применения суматриптана. У пациентов отметивших "значительное улучшение" ХЕГБ перешла в эпизодический вариант, а ее интенсивность снизилась до 2 - 3 баллов. При "улучшении" головная боль сохранялась в течении 15 - 16 дней в месяц, но выраженность по ВАШ также снизилась до 2 - 3 баллов. Особенно важно отметить тот факт, что после лечения торином у пациентов исчезли коморбидные панические атаки.

После курса лечения у больных достоверно уменьшились клинические проявления синдрома вегетативной дистонии, наблюдались позитивные сдвиги в эмоционально-аффективной сфере: снижение уровней реактивной тревоги и депрессии (Рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей синдрома вегетативной дистонии, реактивной и личностной тревожности, уровня депрессии в баллах при лечении торином, 50 мг\сут.

Рис. 2. Динамика показателей синдрома вегетативной дистонии, реактивной и личностной тревожности, уровня депрессии в баллах при лечении торином, 50 мг\сут.

Переносимость торина в целом была хорошей. Отдельные пациенты в начале лечения отмечали преходящие нежелательные симптомы: сухость во рту - 5 человек, снижение аппетита - 2 человека, головокружение - 2 человека, одышка - 1 человек. Эти явления не потребовали дополнительного лечения, и в дальнейшем (после 1-й недели приема препарата), прошли самостоятельно. У одной пациентки возникло выраженное субъективное чувство головокружения. Неврологический осмотр больной не выявил отклонений в объективном статусе, но она прекратила лечение самостоятельно.

Выводы

  1. Торин показан для лечения ХЕГБ, в том числе анальгетик-трансформированных вариантов мигрени и ГБН.
  2. Лечение торином приводит к уменьшению проявлений СВД и эмоционально-аффективных расстройств, - симптомов патогенетически связанных с процессом хронизации головной боли.
  3. Прием торина в дозе 50 мг/сут в течение месяца сопровождается уменьшением интенсивности и частоты эпизодов ХЕГБ, исчезновением коморбидных панических атак.
  4. В дозе 50 мг/сут торин хорошо переносится и не вызывает существенных нежелательных явлений.



Литература

  1. Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль. // Неврологический журн. 2000.-№2-с.46-53.
  2. Вознесенская Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003). // Неврологический журн.- 2004.- №2- С.52-58.
  3. Голубев В.Л., Данилов Ал.Б., Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоциальные факторы, гендер и боль. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004.- №11- с.70-73.
  4. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., К.А. Якунин. Трансформированная мигрень - одна из разновидностей хронической ежедневной головной боли. // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2004.- №3.- С. 33-36.
  5. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Хроническая ежедневная головная боль у детей. // Жур. невр. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 2005.- №1.- С. 83-85.
  6. Филатова Е.Г. Лечение головной боли. // Лечение нервных болезней. - 2002. - №2. - с. 3 - 8.
  7. Козырев В.Н., Зеленина Е.В., Лебедева О.И. Эффективность и переносимость препарата "Золофт" (сертралин) при терапии депрессий с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004 - №4 - т.6 - с.179 - 182
  8. Осипова В.В., Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн A.M. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли. // Неврологический журн.- 2001.-№4-с.53-58.
  9. Попов М.Ю. Современные антидепрессанты: клинические перспективы нейрохимической селективности. // Обучение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2004 - №3 - с. 5 - 8.
  10. Страчунская Е.Я. Головная боль напряжения. Автореф. Дис... канд. мед. наук.- М., 1996.
  11. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль.- Москва, 2000.-150с.
  12. Mathew N., et. al. Transformed or evaluative migraine. // Headache.- 1987.- V. 27.- P. 102-106.



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал