Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Автореферат диссертации

Пшепий Ремео Аскерович

Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения синдрома дисфункции внсочно-нижнечелюстного сустава

14.00.21 - стоматология
14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2002 год


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СДВНЧС) - один самых трудных и противоречивых диагнозов, с которым приходится сталкиваться практикующим врачам-стоматологам. По данным В.А.Хватовой (1997), от 27% до 76% больных, обращающихся за помощью к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС, от 14% до 29% детей и подростков страдают данным заболеванием. Разнообразие клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяется полиэтиологичностью развивающихся в нем патологических изменений, что усложняет его диагностику и лечение.

Несмотря на то, что вопросам этиологии, патогенеза, диагностики посвящено много публикаций (Баданин, 1996г, Банух, 1986. Дергилев, 1997г., Каламкаров, 1996г, МСКау, 1998, Motoyoshi, 1996), не существует единого мнения о природе данного расстройства. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других. Роль многочисленных факторов развития ДВНС нередко не учитывается при его диагностике и лечении. В частности, недостаточно изучена роль мышечного фактора, отраженной от мышечных триггерных точек боли при прозопалгиях. Такой важный этиологический фактор как психологический стресс упускается из виду при обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Недостаточное понимание специалистами этиопатогенетического комплекса приводит к тому, что пациенты с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава зачастую становятся "заложниками медицины". А.Я.Вязьмин (1999) отмечает, что отсутствие выраженных анатомических изменений, диагностические разночтения и отсутствие эффекта от назначенного лечения заставляет их "ходить от врача к врачу в поисках разрешения своих проблем". При этом к дисфункциям присоединяются различные органические изменения, затрудняющие лечение.

Психологические, эмоциональные факторы играют важную, а иногда и ключевую роль в развитии данного страдания, в детерминации ДВНЧС имеет значение психогенез личности, социальные факторы. Фармакологические и хирургические подходы в связи с этим не всегда являются оптимальными. Исследование связей между поведенческими, психологическими, эмоциональными факторами и клиническими проявлениями ДВНЧС может обеспечить более глубокое понимание природы данного расстройства и способствовать разработке новых эффективных программ лечение ДВНЧС.

Целью настоящего исследования послужило определение роли аффективных расстройств в структуре диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и обоснование методического подхода к комплексному лечению и применению электроэнцефалографического биоуправления.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексное стоматологическое, неврологическое и клинико-психологическое обследование пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
  2. Обосновать эффективность электроэнцефалографического биоуправления (альфа-тренинг), включенного в комплексную терапию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
  3. Исследовать электромиографическую активность m.masseter с помощью метода поверхностной электромиографии до и после проведения курса психотерапии, ассоциированной с альфа-стимулирующим тренингом.
  4. Определить динамику биоэлектрической активности головного мозга в курсе нейробиоуправления.

Научная новизна

Впервые подробно изучена роль аффективных нарушений в развитии дисфункции височно-нижнечелюстно сустава.

Впервые показана клиническая эффективность нейробиоуправления комплексной терапии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость

Понимание психологических особенностей пациентов, адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные больным на ранних этапах болезни, позволяет ускорить процесс реабилитации больных с СДВНЧ, сократить сроки лечения.

Психотерапевтическая коррекция на стадии функциональных нарушений снижает частоту развития органической патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Метод нейробиоуправления, включенный в комплексную программу лечения больных с ДВНЧС, является патогенетическим методом лечения аффективных нарушений в структуре ДВНЧС. Пациенты, освоившие метод альфа-стимулирующего тренинга, демонстрируют выраженное клиническое улучшение, короткие сроки лечения по сравнению с больными, не получившими курс нейробиоуправления.

На защиту выносятся следующие положения:

Аффективные расстройства (депрессия, тревога, дисфория) наблюдаются у больных с ДВНЧС в 40% случаев.

Психотерапия, психофармакотерапия, назначенные на ранних этапах комплексного лечения ДВНЧС, ускоряют процесс выздоровления, сокращают сроки лечения.

Больные, в лечебную программу которых было включено нейробиоуправление, отмечали более быструю редукцию болезненной симптоматики и купирование психоэмоциональных расстройств.

Электромиографическая активность m.masseter у лиц, прошедших курс нейробиоуправление, была достоверно ниже по сравнению с пациентами, прошедшими курс психотерапии и психофармакотерапии.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав по материалам исследования, результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 101 источник, в том числе отечественных - 49, зарубежных - 52.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

II. 1.Характеристика изучаемой группы больных

В исследовании приняли участие 148 человек, страдающих синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, в возрастном диапазоне от 25 до 63 лет (средний возраст 43 года). Среди них было 97 женщин и 51 мужчина. Группа контроля состояла из 150 здоровых лиц и была эквивалентна по возрасту и половому составу основной группе. Длительность заболевания составляла не менее 6-ти месяцев.

Таблица 1.
Распределение исследуемых больных по возрасту и полу

Группы Возраст больных в годах ВСЕГО
До 40 41-50 51-60 Старше 60
пол % % % %
Женщины
ДВНЧС
43 44,3 28 28,9 17 17,5 9 9,3 97
Мужчины
ДВНЧС
18 35,3 15 29,4 11 21,6 7 13,7 51
Женщины (здоровые) 40 44,4 25 27,8 15 16,7 10 11,1 90
Мужчины (здоровые) 22 36,7 17 28,3 14 23,3 7 11,7 60

Как видно из таблицы, в группе исследования преобладали пациенты женского пола молодого возраста (до 40 лет), что отражает общую тенденцию в распространенности синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава осуществлялась по классификации Каламкарова-Петросова (1982).

Особое внимание при клинической беседе уделялось мимике пациента, выражению глаз, степени сжатия челюстей, привычке выдвигать вперед нижнюю челюсть. В анамнезе учитывались предыдущие методы терапии, время появления первых патологических изменений в суставе, уточнялись факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного, наличие вредных привычек, бруксизма, характер питания, психоэмоциональное и общее состояние больного, параметры болевого феномена в динамике. Уточнялся характер возникновения боли. При внешнем осмотре обращалось внимание на симметричность лица в положении центральной окклюзии, состояние кожных покровов лица и особенно области височно-нижнёчелюстных суставов, наличие гиперемии, припухлости. Исследовалось состояние суставов в динамике. При пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определялось наличие глухого щелканья, болезненности в области задней стенки суставной ямки, наличие или отсутствие подвижности суставной головки, анкилозах, задних вывихах и подвывихах.

Для выявления степени эластичности суставных элементов применяли пробу A.Gerber (1970). Определялся характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, затем проводилась пальпация головки нижней челюсти снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти двумя способами: непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода.

Психологическое исследование

Шкала депрессии Бэка: обследуемому предлагался опросник с утверждениями и возможными вариантами ответов, каждому из которых дана балльная оценка. Обработка результатов состояла в суммировании баллов, а интерпретация основана на сравнении полученной суммы с предлагаемыми диагностическими критериями.

Торонтская шкалы алекситимии представляет собой опросник для оценки уровня алексимтимии. Алекситимический тип личности выявляется при 74 баллах по данной шкале. Неалекситимический тип набирает 62 балла и ниже.

Методика по оценке реактивной и личностной тревожности Спилбергера: шкала реактивной и личностной тревожности предлагает испытуемому ответить на 40 вопросов-суждений, из которых 20 - для измерения состояния реактивной тревожности и 20 - для оценки личностной тревоги. Испытуемому предлагалось ответить на вопросы шкалы -самооценки (как он себя чувствует в данный момент - реактивность) и самочувствия обычно - личностная тревожность. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа. Интерпретация результатов проводилась на основании того, что итоговый показатель каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.

Тест Люшера. Проективная методика, основанная на предпочтении того или иного цвета или оттенка, который наделен символическим значением. Предпочтение, отрицание или индифферентное отношение к цвету - свидетельство определенных личностных особенностей, присущих обследуемому лицу. Стимульный материал теста состоит из стандартных цветных квадратов. Процедура тестирования заключается в ранжировании пациентом цветов и оттенков по степени предпочтения.

Тест Зонди: методика, предназначенная для оценки индивидуальных вариабельных конституциональных склонностей и их механизмов Стимульный материал состоит из 48 портретов людей, у которых наиболее ярко манифестируют побудительные факторы, способные мобилизовать у обследуемого соответствующую бессознательную потребность. Процедура тестирования состоит в выборе обследуемым из каждых 6 серий портретов двух наиболее и двух наименее симпатичных лиц. Интерпретируя полученный материал, исходят из того, что количество выборов портретов определенного фактора зависит от степени напряжения какой-либо инстинктивной потребности. Отсутствие выбора - свидетельство удовлетворенной потребности.

Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И.Вассермана в модификации В.В.Бойко: Тест представляет собой опросник, фиксирующий степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. Пациент выбирает и указывает в анкете наиболее подходящий ответ. По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности. Он может варьироваться от 0 до 4 баллов. Каждому варианту ответа присваиваются баллы: полностью удовлетворен -0, скорее удовлетворен -1, затрудняюсь ответить -2, скорее неудовлетворен -3, неудовлетворен полностью -4. Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины среднего балла по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Подробное клиническое обследование пациентов с ДВНЧС, включенных в исследование, позволило выявить некоторые закономерности (таблица 2).

Таблица 2.
Причины, с которыми пациенты связывали развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Патогенные факторы Кол-во больных %
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 9 6,08
Лечение зубов и другие манипуляции в полости рта 70 47,2
Нерациональное протезирование или отсутствие необходимого протезирования. 47 31,75
Травмы челюстно-лицевой области 7 4,72
Не указывали возможной причины 15 10,13
Всего 148 100/td>

Как видно из таблицы, чаще всего пациенты связывали развитие расстройства с нерациональным или не проведенным вовремя протезированием и врачебными манипуляциями в полости рта.

При клиническом обследовании пациенты в зависимости от преобладания в клинической картине какого-либо симптомокомплекса были распределены на несколько групп:

I группа. Суставные симптомы. 35 человек (23,6%).

II группа. Окклюзионные симптомы (31 чел. - 20,9%)

III группа. Лормандибулярные симптомы (12 чел.- 8,1%).

IV группа. Неврологические симптомы. 30,2% Глазные симптомы проявлялись в виде покраснения глазных яблок, мелькания мушек перед глазами (5,4%).

V группа. Мышечные и лицевые симптомы (62 чел. - 41.9%). У ряда больных (15 чел. - 10.1%) парафункция сопровождалась сильным сжатием челюстей, напряжением всех жевательных мышц-поднимателей, возникновением боли у мест их прикрепления. В 13 случаях (8.8%) больные отмечали скрежетание зубами, особенно в ночное время, у 10 пациентов (6,7%) отмечалось постоянное мнимое пережевывание пищи

VI. Психоэмоциональные проявления. Аффективные расстройства при клинической беседе выявлены у 60 -ти человек (40,5%) пациентов с ДВНЧС, включенных в исследование.

Больных, включенных в данное исследование, в зависимости от их поведенческих и эмоциональных особенностей, выявленных при общении с ними, можно условно разделить на несколько групп.

1 группа пациентов с преобладанием тревожных симптомов состояла из 33-х человек (22,2%).

2 группа. (5 чел.-3,3%) была представлена пациентами с паническими расстройствами, проявлявшимися в виде рекуррентных неожиданных приступов паники с последующем периодом постоянной обеспокоенности по поводу возможности повторения приступа.

3 группа была выделена на основании преобладания в структуре аффекта тоскливо-подавленного настроения (13 чел. - 8,7%).

4 группа была представлена пациентами с Ну личностным радикалом. (6 чел.-4,1%). Характер предъявления жалоб (некоторая вычурность, аффектация), демонстративность, капризность поведения позволяли говорить о наличии у этих больных истерических личностных черт. Ряд из них эксплуатировали болезненный синдром для получения каких-либо вторичных выгод: чаще всего - это возможность продлить длительность пребывания на больничном листе, получить группу инвалидности.

6 группа состояла из пациентов, где в структуре аффективных расстройств преобладала дисфория (раздражительность, озлобленность, реакция обиды) (3 чел. - 2,1%).

7 группа не имела выраженных аффективных расстройств (88 чел. -59,5%). Жалобы, как правило, были лаконичные, четкие, адекватные клинической картине. Отношение к заболеванию и алгическому синдрому, а также к лечению и прогнозу носило конструктивный, позитивный характер. Несмотря на выраженный болевой синдром, эти пациенты терпеливо переносили страдания, верили в успех лечения, отмечали даже незначительные положительные сдвиги в ходе терапии.

Особенностью психосоматических проявлений (72 чел. - 48,6 %) являлось то, что больные не акцентировали внимание врача на эмоциональных, личностных проблемах, старались уходить во время беседы от их обсуждения, переводя разговор в русло соматического нездоровья, пытались избежать контакта с психотерапевтом. При беседах с ними обращали на себя внимание трудности при вербализации жалоб, неумение говорить о чувствах (алекситимия), слабая способность к дифференцировке внутренних ощущений, непонимание своего тела. Часто они имели искаженную внутреннюю картину болезни, неправильно представляли анатомическое строение сустава. От этих пациентов нередко можно услышать заявления, что у них "разрушился или окостеневает сустав". Некоторые пациенты из этой группы выглядели грустными, подавленными, отмечалась некоторая двигательная и идеаторная заторможенность. Однако жалобы на снижение настроения отсутствовали. По нашему мнению, данный психологический фон лежал в основе развития и обусловливал хроническое течение болезненного процесса.

При объективизации степени тяжести мы руководствовались критериями выраженности аффективных нарушений и определением двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава (таблица 3).

Таблица 3.
Распределение больных по степени тяжести клинических проявлений

Пол Степень тяжести заболевания Всего
Легкая Средняя Тяжелая
Женщины
Абс
%
35
23,7%
43
29%
19
12,8%
97
65,5%
Мужчины
Абс
%
15
10,1%
26
17,6%
10
6,7%
51
34,5%
Итого
Абс
%
50
33,8%
69
46,7%
29
19,5%
148
100%

Пациенты с легкой степенью тяжести характеризовались, как правило, отсутствием выраженных аффективных расстройств. Отмечалось незначительное беспокойство по поводу щелканья в суставе и умеренную болезненность во время приема пищи. Открывание рта было полным.

Пациенты со средней степенью тяжести расстройства отличались более выраженной эмоциональной нестабильностью. Как правило, эмоциональные расстройства проявлялись в виде тревоги, ипохондрической фиксации на болезненных ощущениях постоянного характера. Отмечалось ограничение открывания рта до 2.5,-3-х см. Ригидность жевательных мышц носила умеренный характер. Тем не менее, больные этой группы продолжали справляться со служебными и домашними обязанностями, вести активный образ жизни. Охотно лечились и верили в успех терапии.

Больные с тяжелой степенью расстройства отличались выраженными аффективными нарушениями. Многие из них чувствовали безысходность, испытывали разочарование в лечении. Отмечалось стойкое ограничение открывания рта (тризм) до 1 см., болезненность и припухлость по ходу жевательных мышц. Боли иррадиировали в висок, ухо, шею, затылочную область, языкоглоточное пространство. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава отмечалась резкая болезненность, наблюдалось повышение температуры кожных покровов в области сустава.

Нейронсихологическое исследование

С целью выявления уровня социальной фрустрированности, играющей патопластическую роль в развитии ДВНЧС как психосоматического расстройства, использовалась шкала социальной фрустрированности. Данные, полученные при помощи опросника, представлены в таблице 4 и диаграмме (рис.№ 1).

Taблица 4.
Степень выраженности социальной фрустрированности

Степень удовлетворенности в баллах Пациенты с ДВНЧС Контрольная группа (здоровые)
1. Своим образованием 2,1 1,5
2. Взаимоотношениями с коллегами по работе 2,4 1,9
3. Взаимоотношениями с субъектами своей профессиональной деятельности (пациенты, клиенты, учащиеся и др.) 2,8 2,3
4. Взаимоотношения с администрацией на работе 2,9 2,0
5. Содержание своей работы в целом 2,8 2,1
6. Условиями профессиональной деятельности (учебы) 2,8 2,3
7. Своим положением в обществе 3,7 3,3
8. Материальным положением 3,3 3,4
9. Жилищно-бытовыми условиями 3,6 2,6
10. Отношениями с супругом (супругой) 3,2 2,2
11. Отношениями с ребенком 3,3 2,4
12. Отношениями с родителями 2,0 1,9
13. Обстановкой в обществе (государстве) 3,3 3,2
14. Отношениями с друзьями, ближайшими знакомыми 2,7 2,3
15. Сферой услуг и бытового обслуживания 2,7 2,4
16. Проведением досуга 3,0 2,8
17. Сферой медицинского обслуживания 3,3 2,4
18. Возможностью проводить отпуск 3,2 2,8
19. Возможностью выбора места работы 3,2 2,3
20. Своим образом жизни в целом 3,4 2,8

Рис. 1 Соотношение уровней фрустрированности в основной и контрольной группах

Рис. 1 Соотношение уровней фрустрированности в основной и контрольной группах

Из представленных таблицы и диаграммы видно, что наивысшие уровни социальной фрустрированности отмечаются у больных сфере:

В таблице 5 представлены результаты нейропсихологического тестирования.

Taблица 5.
Результаты алгоритма нейропсихологического обследования

Шкалы Шкала депрессии А.Бэка Торонтская шкала алекситимии Шкала тревожности по Спилбергеру)
Группы М±m М±m М±m
Больные с ДВНЧС
n=148
26,9±3,7 73,5±2,6 49,1±2,7
Здоровые
n=150
13,5±3,4** 59,2±2,9*** 36,9±2,4**

** — р<0,01
*** — р<0,001

Уровни депрессии, тревоги и алекситимии были достоверно выше, как явствует из таблицы, в группе больных, чем в группе здоровых лиц.

Результаты обследования с помощью методики Зонди представлены в таблице 6.

Taблица 6.
Результаты теста Зонди

Векторная картина P Sch Sch C
e-hy- k-p- k-p0 d0 m+
Больные 42% 25% 30% 16%
Здоровые 15% 10% 18%. 5%

Высокая частота встречаемости векторной картины Pe-hy-("аффективная паника") в группе больных - свидетельство склонности пациентов с ДВНЧС к подавлению аффективно заряженных переживаний, затруднение процесса эмоционального отреагирования. Накопление негативных эмоций без возможности их внешней манифестации в данном случае представляет собой один из механизмов развития спазма жевательной мускулатуры. Достоверно выше, чем в контрольной группе была и частота встречаемости векторной картины Sch k-p- ("вымуштрованное "Я"). Это является свидетельством склонности пациентов исследуемой группы больных к подавлению своих истинных потребностей, запросов, подчиняемой позиции. Векторная картина SCH k-pO ("вытесняющее, невротическое "Я") также встречалась в группе больных достоверно чаще, чем у здоровых. Подобная векторная картина наблюдается у лиц, склонных к вытеснению конфликтных, психотравмирующих переживаний, склонности к "уходу в болезнь" от сложных жизненных ситуаций. Векторная картина С dO m+ ("невроз акцептации") позволяет предположить высокую встречаемость в группе больных таких личностных качеств, как высокая степень эмоциональной зависимости, боязнь оказать непринятым, "брошенным", в целом подобная векторная картина характеризует определенную степень личностной незрелости.

Таким образом, стоматологическое, психиатрическое и нейро-психологическое обследование позволило показать, что ведущим синдромом в исследуемой группе больных был нейромускулярный синдром. 40% лиц из группы исследования находились в состоянии психоэмоционального напряжения. Аффективные расстройства чаще всего проявлялись в виде депрессии и тревоги. У пациентов с ДВНЧС отмечался более высокий, чем у здоровых лиц уровень социальной фрустрированности. Уровень депрессии, тревоги, алекситимии был достоверно выше, чем у здоровых. Пациентов с ДВНЧС отличала склонность к подавлению негативного аффекта, невротический сверхконтроль аффективных реакций, неспособность к ассертивному поведению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Основные этапы комплексной терапии.

Проведенные нами исследования показали, что средний срок комплексной терапии больных с ДВНЧС составлял 6-8 мес. Нами предложен алгоритм коррекции синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, который включал в себя несколько этапов.

1 этап. Устранение основной причины возникновения ДВНЧС: снятие нефункциональных мостовидных протезов и коронок (20чел.- 13,5%), коррекция прикуса с помощью частичных съемных протезов (30чел.-20,2%).

2 этап. Нормализация асинхронных сокращений мышц при одновременном проведении физиотерапевтических процедур Лечебная программа строилась на основании ведущего синдрома. При смещении нижней челюсти в результате асинхроных сокращений жевательной и мимической мускулатуры назначались миогимнастические упражнения (2раза в день по 10-15мин. в течение 1,5 месяцев), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с 10% раствором салицилового натрия, 5% раствором йодистого калия, 2% раствором новокаина, медицинской желчью - по показаниям), при болях в области сустава назначался массаж, втирание пчелиного яда, випратокса, апизартрона, анальгезирующей смеси в область сустава. При болях и ограничении открывания рта назначался фонофорез с мазью Пилана. Проводилось лечение и обследование, рекомендованные консультантами (терапевт, невропатолог, психиатр). На этом этапе проводилось психологическое тестирование с использованием батареи психологических тестов. Выявлялась группа пациентов с состоянием психоэмоциональнрго напряжения. Этим больным помимо стоматологического лечения с первых же дней проводилась психотерапевтическая коррекция, назначались психофармакологические препараты. При состояниях, сопровождающихся депрессией, назначались анитидепрессанты - блокаторы обратного захвата серотонина (продеп 20-40мг в сутки, прозак 20мг в сутки), коаксил (20мг в сутки), при аффекте тревоги предпочтение отдавалось транквилизаторам бензодиазепинового ряда (реланиум 5-10 мг в сутки), анксиолитику атараксу (1т X 2р в день), проводился альфа-стимулирующий тренинг.

3 этап. После завершения курса физиотерапии проводилась нормализация высоты прикуса и окклюзионных соотношений челюстей с помощью съемных накусочных пластинок и пластмассовых капп. Продолжительность этапа 2-2,5 месяца (35 чел.-23,6%.).

4 этап. Проведение шинирования с помощью шин, ограничивающих движения нижней челюсти во всех направлениях (ограничивающая пластинка. При одностороннем смещении нижней челюсти в сторону устанавливалась несъемная коронковая шина с металлической наклонной плоскостью (12чел.- 8,1%). При снижении высоты нижнего отдела лица с дистальным сдвигом применялась небная пластинка с накусочной площадкой в переднем отделе (15 чел.-10,1%) и пластмассовые каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. После нормализации высоты прикуса и окклюзионных взаимоотношений челюстей проводилась рациональное протезирование постоянными протезами.

При полном вывихе и подвывихе нижней челюсти, а также при вывихе мениска проводилось шинирование несъемной ограничивающей шиной в течение 4-6-ти месяцев. Деление курса лечения на отдельные этапы носило условный характер, т.к. нередко различные виды нарушений были тесно связаны между собой и взаимно обусловливали друг друга.

С учетом диагностики аффективных нарушений и выделения предложенных нами клинических групп, основанных на выделении преобладании какого-либо симптомокомплекса психосоматических расстройств, проводилась психотерапия, психофармакотерапия, альфа-стимулирующий тренинг (60 чел.- 40%).

Пациенты с диагносцированными аффективными нарушениями были распределены на 2 группы в зависимости от специфики курса психокоррекционной терапии:

1 гр. Больные, в комплексное лечение которых помимо стоматологического лечения входила когнитивная, рациональная, психорелаксационная терапия, психофармакотерапия (37чел-61,6%).

2 гр. Пациенты, прошедшие помимо стоматологического лечения курс нейробиоуправления, ассоциированного с психотерапией и психофармакотерапией (23чел-3 8,4%)

Компоненты биоповеденческой терапии Психотерапевтическая коррекция больных с ДВНЧС, осложненной аффективными расстройствами, состояла из следующих компонентов:

1. Когнитивная терапия, направленная на объяснение сути заболевания, формирование правльной внутренней картины болезни, объяснение интегративной связи эмоций и болезненных проявлений.

2. Рациональная психотерапия (беседа с пациентами, направленная на выявление психотравмирующих факторов, особенностей поведенческих реакций и аффективного реагирования при возниконовении психотравмирующих ситуаций. Формирование ассертивного поведения, убеждение пациента в необходимости вести себя согласно своим внутренним убеждениям и желаниям.

2. Релаксационная терапия (аутогенная тренировка, музыкотерапия)

3. Нейробиоуправление.

Основной акцент при проведении психотерапевтической коррекции лиц с ДВНЧС, осложненной аффективными расстройствами, делался на когнитивной терапии, формировании терапевтических ожиданий, конструктивного рабочего альянса "врач-пациент". Преодоление алекситимии возможно было лишь при объяснении пациентам роли эмоциональных, поведенческих, когнитивных паттернов в развитии страдания. Понимание пациентами взаимосвязи повышенного мышечного напряжения, негативного эмоционального фона и дисфункциональных когниций помогало в большинстве случаев убедить пациента в необходимости релаксационных упражнений, изменений собственного поведения в обычных житейских ситуациях. Это касалось, прежде всего, приобретения навыков ассертивного поведения: больные с помощью психотерапевта начинали осознавать необходимость занимать в жизни более решительную позицию, не допускать манипулирования собой другими людьми. Важно было донести до сознания многих пациентов, что они имеют право "быть самими собой", не подавлять негативные эмоции, не избегать конфликтных ситуаций, а уметь спокойно и конструктивно их разрешать. В психотерапевтической работе большое место занимали психорелаксационные техники (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, медитативные техники, музыкотерапия). С целью развития висцеральной перцепции пациентам демонстрировались муляжи, схемы височно-нижнечелюстного сустава. Понимание больными роли мышц в развитии расстройства, формирование правильной внутренней картины болезни в значительной степени успокаивало пациентов, которые начинали осознавать, что ничего страшного с ними не происходит. Чувство безысходности и беспомощности сменялось ощущением уверенности в возможности выздоровления и возвращения к обычному образу жизни.

Нейробиоуправление

Для проведения альфа-тренинга использовалась адаптированная нами программная система БОСЛАБ, разработанная в ИМиБК СО РАМН (1993). Для ввода электрофизиологической информации (сигналы ЭЭГ, ЭМГ, температуры) в компьютер использовался интерфейс I-33R РИА. Каждому больному было проведено от 25 до 30 сеансов ЭЭГ-тренинга продолжительностью от 20 до 30 минут. Сеансы проводились обычно 3-4 раза в неделю. В течение тридцатиминутной сессии пациентам, находившимся в сидячем положении с закрытыми глазами, предлагалось достигать учащения сигнала обратной связи, что соответствовало повышению амплитуды альфа-ритма. Сеанс считался удачным при средней амплитуде ритма, по которому проводился тренинг, превышающей на 20 % таковую, зарегистрированную во время первого сеанса. Курс тренинга считался удачным в том случае, если во время последнего сеанса регистрировалось среднее значение амплитуды, превышающее на двадцать процентов исходное значение.

Особенность методики заключалась в том, что два электроэнцефалографических электрода располагались в правых лобной и затылочной областях (монтаж электродов F-4, O-2) и фиксировались при помощи электроэнцефалографической пасты Ten-20. Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха.

Курс тренинга считался удачным в электрофизиологическом отношении в том случае, если во время последнего сеанса регистрировалось среднее значение амплитуды, на 20% больше исходной.

Метод альфа-стимулирующего тренинга, ассоциированного с психофармакотерапией и психотерапией был проведен 23 пациентам из группы исследования.

Результаты нейробиоуправления

Из 23 (38,4%) пациентов, прошедших курс альфа-стимулирующего тренинга, 18 человек (30%) обучились волевому контролю альфа-ритма головного мозга (тa6лица 7, рис.№2)

Taблица 6.
Результаты теста Зонди

Группы Среднее значение базового уровня альфа-активности Дисперсия
Сеанс 1 2,162 0,75017
Сеанс 3 2,21 1,27564
Сеанс 6 1,649 0,08561
Сеанс 9 1,451 0,02232
Сеанс 12 1,257 0,05678
Сеанс 15 1,611 0,04683
Сеанс 18 2,23 0,20969
Сеанс 21 2,761 0,66659
Сеанс 24 2,983 0,506
Сеанс 30 2,662 0,07815

Puc 2. Изменение амплитуды альфа ритма в ходе курса психотерапии в двух исследуемых группах

Изменение амплитуды альфа-ритма в ходе курса психотерапии в двух исследуемых группах

Puc 3. Динамика бета-ритма головного мозга в ходе курса психотерапии в двух группах

Динамика бета-ритма головного мозга в ходе курса психотерапии в двух группах

Мониторирование альфа-активности проводилось всем пациентам группы больных с психоэмоциональными нарушениями в начале курса психотерапиевтического лечения, в середине и по завершении лечебного курса (рис. 3).

Таким образом, полученные результаты позволили показать, что в группе пациентов, освоивших метод биоуправления, отмечалось более выраженное повышение альфа-ритма в середине и конце курса, а также более выраженное снижение бета-активности в середине и конце курса психотерапии. Средний прирост амплитуды альфа-ритма у пациентов с успешным тренингом составил 53,29 % по сравнению с исходным уровнем.

Динамика клинических проявлений в курсе нейробиоуправления

Оценка частоты встречаемости болезненной симптоматики проводилась до курса психотерапии и после ее окончания в группах сравнения.

По нашим данным, наиболее часто в результате курса психотерапии и психотерапии, асоциированной с нейробиоуправления, редуцировались такие симптомы как болевые ощущения в челюстно-лицевой области, степень открывания рта, гипертонус жевательных мышц. В группе пациентов, прошедших курс альфа-тренинга, редукция болевой симптоматики встречалось значительно чаще, чем группе больных, не прошедших курс биоуправления.

Усредненный ранговый ряд теста Люшера (второй выбор), с помощью которого проводилось тестирование пациентов до и после альфа-стимулирующего тренинга, позволяет проследить динамику психоэмоционального состояния пациентов в режиме биоуправления (Таб.8).

Taблица 8.
Анализ теста Люшера.

Сеансы тренинга Второй выбор теста Люшера Психическая напряженность Тревожность
До сеанса После сеанса До После До После
1 26057134 52603174 28 25 9 7

До проведения курса биоуправления зеленый цвет (2) занимал первое место в ряду, что является согласно интерпретации семантического значения цвета по М.Люшеру свидетельством повышенного уровня мышечного напряжения, высокой степенью волевого контроля за эмоциями. Фрустрированный (находящийся в конце ряда) красный цвет (3) свидетельствовал о наличии у пациентов аффективно заряженных переживаний, которые были подавлены, но приводили пациента в состояние повышенной психической истощаемое.

Ранговый ряд после проведенного курса терапии демонстрировал изменение положения зеленого и красного цветов: смещение зеленого (2) с первой на вторую позицию (что является нормой для зеленого цвета и отражает нормальный уровень мышечного напряжения), и смещение красного (3) ближе к началу ряда (с 7-ой на 5-ую позицию), что указывало на снижение уровня аффективной напряженности, повышение энергетического потенциала пациентов, прошедших курс биоуправления.

Таким образом, по нашим данным, отмечается также снижение уровня тревожности и степени психической напряженности.

Динамика электромиографической активности m.masseter на протяжении курса психотерапии.

Полученные данные, характеризующие степень напряженности жевательных мышц (m,masseter) при электромиографическом мониторинге мышцы с помощью программно-аппаратного комплекса БОСЛАБ в начале курса лечения, в середине, по окончании лечения (Таб.N9) показывают, что наиболее выраженные изменения наблюдались при сочетании СДВНЧС с аффективными расстройствами в группе больных, получивших курс биоповеденческой терапии, ассоциированной с альфа-стимулирующим тренингом.

Средние значения высчитывались за 2 минуты мониторинга электромиографической активности мышцы в период покоя.

Taблица 9.
Изменение электромиографической активности m.masseter при корригирующей терапии.

Пациенты В начале курса В середине курса В конце курса
Альфа-тренинг+аутотренинг+психофармакотерапия 14,1 мкв 7,9 мкв 1,3 мкв
Психофармакотерапия+психотерапия 13,6 мкв 10,2 мкв 4,4 мкв

В группе пациентов, прошедших курс нейробиоуправления, снижение электромиографической активности m.masseter к окончанию курса психотерапевтической коррекции было более значимым, чем в группе больных, не обучившихся методу биоуправления.

Taблица 10.
Анализ продолжительности курс код шгирующей терапии.

Группы пациентов Пациенты без аффективных расстройств Пациенты с афективными растройствами, получавшие курс психотерапии и психофармакотерапии Пациенты с афективн ыми растройствами, получавшие курс нейробиоуправления
Сроки лечения 4,5 месяца 7 месяцев 5,5 месяцев

Наиболее короткий срок продолжительности лечения наблюдался в группе больных без аффективной патологии. Наиболее длительный срок был у пациентов, имевших психоэмоциональные нарушения, получавших курс психотерапии и психофармакотерапии. Больные, в курс лечения которых был интегрирован метод альфа-стимулирующего тренинга, имели наиболее короткий курс лечения (таблица 10).

ВЫВОДЫ

  1. Аффективные расстройства, преимущественно в виде депрессии и тревоги, выявлены у 40,3% обследованных лиц, страдающих дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, уровень которых был достоверно выше у больных, чем в группе здоровых.
  2. По данным нейропсихологического тестирования, пациенты, страдающие ДВНЧС, имеют более высокий уровень социальной фрустрированности: неудовлетворенность социальным статусом, материальным положением, собственным образом жизни в целом, внутрисемейными отношениями, медицинским обеспечением.
  3. Особенностью аффективных расстройств при С ДВНЧС является склонность к подавлению аффекта, затруднение отреагирования аффективно заряженных переживаний.
  4. Наиболее выраженные изменения электромиографической активности m. masseter наблюдались в группе больных, получивших курс биоповеденческой терапии, ассоциированной с алъфа-стимулирующим тренингом.
  5. Анализ биоэлектрическая активность головного мозга в режиме нейробиоуправления выявил повышение альфа-ритма; снижение бета-активности в середине и конце курса психотерапии. Средний прирост амплитуды альфа-ритма у пациентов с успешным тренингом составил 53,29 % по сравнению с исходным уровнем.
  6. Один ведущих факторов, провоцирующих развитие ДВНЧС -алекситимия, степень которой достоверно выше в группе больных. Психотерапевтическая коррекция, направленная на ее преодоление параллельно со стоматологическим лечением, позволяет добиваться более быстрой редукции болезненной симптоматики
  7. Нейробиоуправление (альфа-стимулирующий тренинг), включенное в комплексную терапию ДВНЧС, потенцирует лечебный эффект, индуцируя более выраженное клиническое улучшение, сокращает сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Введение психотерапевтических подходов в комплексную терапию больных с ДВНЧС на ранних этапах позволяет избежать развития органических изменений в ВНЧС.
  2. Метод нейробиоуправления, включенный в лечебную программу больных с ДВНЧС, развивает у пациентов автономность и интернальность, делает их активными участниками терапевтического процесса. Альфа-тренинг корригирует аффективные нарушения в структуре ДВНЧС, способствует редуцированию чувства безысходности и беспомощности.
  3. Объективизация степени тяжести включает в себя критерий выраженности аффективных нарушений и расстройств двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЬХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Диагностика и лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в условиях специализированного нейростоматологического кабинета // Российский стоматологический журнал - 2001 .-N4.-C.15-18 (соавт. М.Н.Пузин, В.М.Корнилов, А.А.Бердиев и др.).
  2. Роль биоповеденческой терапии в комплексном лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал - 2002 - N 2- стр. 14-16 (соавт. МЛ.Пузин, Р.А. А.А.Бердиев, О.С. Шубина и др.).
  3. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал - 2002- N 1 - стр. 15-18 (соавт. М. Н. Лузин, В. М. Корнилов, А.А.Бердиев).
  4. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Тезисы докладов к V республиканской научно-практической конференции стоматологов и зубных врачей - Майкоп - 1994 - стр.84-87.



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал