Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Синдром вегетативной дистонии

Методы объективизации синдрома вегетативной дистонии: современное состояние проблемы


И. В. Моткова

Кафедра неврологии ФПК,
Смоленская государственная медицинская академия


Синдром вегетативной дистонии (СВД) чрезвычайно часто встречается в практике врачей различных специальностей. Он регистрируется у 20-30 % детей [1]. При анкетном обследовании 2000 московских школьников, проведенном Всесоюзным центром вегетативной патологии в 1991 г., более чем у 82 % выявлены вегетативные нарушения той или иной степени [8]. По современным представлениям вегетативные расстройства представляют собой результат изменения интегративной деятельности мозга, обусловленного несогласованным действием различных уровней вегетативного управления. Особую значимость приобретает проблема качества вегетативного обеспечения в детском организме - постоянно изменяющейся системе, требующей максимально надежной и точной регуляции. Анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной системы (ВНС) у детей, а также всевозрастающая нагрузка создают основу для более частых и более выраженных функциональных расстройств многих систем, являющихся отражением несогласованного действия вегетативных аппаратов.

Большая распространенность вегетативных нарушений у детей, отсутствие четких клинических и физиологических критериев нормы и патологии по отношению к детскому возрасту, разнообразие клиники вегетативных синдромов, отличающихся со своей структуре в различных возрастных группах - все это создает большие трудности в трактовке клинических феноменов, аспектов их патогенеза, затрудняет адекватную терапию и делает эту проблему чрезвычайно актуальной. Проявления СВД у 33,3% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17-20% случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [7].

Развитие современных представлений о патологии ВНС требует пересмотра старых подходов и поиска новых методов исследования. Они должны быть информативными в отражении вегетативной дисфункции, специфичными, безопасными, неинвазивными, легко и быстро выполнимыми. Методов, отвечающих этим требованиям, пока немного. Для определения исходного вегетативного тонуса используются специальные опросники, заполняемые исследователем и самим пациентом; оценка вегетативных показателей (вегетативный индекс Кердо, исследование минутного объема крови непрямым методом), кардиоинтервалография (КИГ) [2]. Вегетативная реактивность определяется по данным КИГ, клиноортостатической пробы (КОП), возможно применение фармакологических проб, физических воздействий (тепловая и холодовая пробы, воздействие на рефлекторные зоны). Исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности: физической (дозированная нагрузка), проб положения (КОП), умственной (счет в уме).

Козлова Л.В. (1996) рекомендует следующую схему донозологической диагностики СВД в педиатрической практике: 1) определение вегетативного тонуса по результатам анкеты-опросника А.М. Вейна, адаптированной для детского возраста, КИГ и вегетативного показателя Кердо; 2) определение вегетативной реактивности по данным КИГ и КОП; 3) определение вегетативного обеспечения деятельности по результатам КОП; 4) определение типа центральной гемодинамики по данным грудной реографии и эхокардиографии; 5) оценка состояния мозговой гемодинамики и биоэлектрической активности мозга по данным реоэнцефалогрфии и электроэнцефалографии; 6) определение состояния периферической гемодинамики по результатам реовазографии; 7) определение уровня адаптации. Разработаны соответствующие критерии [6]. Такая программа обследования позволяет определить тип вегетативных расстройств (ваготония, симпатикотония, смешанный тип), оценить качество центральной регуляции вегетативной деятельности, но в большей степени направлена на выявление функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, что не вполне удовлетворяет врачей-неврологов.

К методам исследования ВНС кроме того относятся количественный тест на потоотделение, проба с глубоким медленным дыханием, определение времени зрачкового цикла, вызванные кожные симпатические потенциалы и др. тесты, позволяющие диагносцировать функциональные нарушения и в других системах организма (периферическая вегетативная недостаточность) [5].

А.М. Вейн и соавт. считают информативным метод оценки вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) при вегетативных синдромах у больных с системными, эндокринными и аутоиммунными заболеваниями. ВКСП при этом характеризуется удлинением латентного периода и снижением амплитуд вплоть до отсутствия ответов. Авторы указывают также на возможность изменения параметров ВКСП и при нарушениях в центральной нервной системе [2]. В этом аспекте перспективным, с нашей точки зрения, является исследование В.В. Гнездицкого (2004), целью которого является изучение роли центрального звена вегетативной регуляции на основе оценки показателей ВКСП и ЭЭГ [4]. При этом ВКСП рассматривается как показатель состояния процессов регулирования и "качества регулирования" в ВНС. По данным ВКСП исследователями выделено 5 основных типов регулирования, начиная от процессов с низкой чувствительностью реагирования ВНС с апериодическим вырождением качества регулирования и заканчивая подтипами процессов со слабой стабилизацией (колебательный процесс). Выделен диапазон реакций с оптимальной формой регулирования в ВНС в группе здоровых испытуемых. При сопоставлении результатов обработки ВКСП и ЭЭГ авторы указывают, что основное увеличение ВКСП по парасимпатическому типу (оценивается по амплитуде 1-го компонента ответа) связано с увеличением тета-активности и, наоборот, повышение реакции по симпатотоническому типу (характер амплитуды 2-го компонента ответа) связано с повышенной активацией и с усиленной фоновой бета-активностью. В то же время при повышенном и парасимпатическом и симпатическом типе ответов ВКСП (увеличение амплитуды 1-го и 2-го компонентов) усилена реакция на гипервентиляцию в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов и снижен порог пароксизмальной готовности [4]. Кроме того оценивались показатели ВКСП: фоновая активность (тонус ВНС, психоэмоциональное напряжение), пороговая реакция (величина срабатывания в центральном звене ВНС), латентный период (скорость проведения по сосудомоторным волокнам), длительность (качество регулирования, участие центрального звена), максимальная амплитуда ответа (интенсивность вегетативной реакции).

На информативность ЭЭГ при диагностике вегетативной дистонии указывал ряд исследователей [3]. Характерными изменениями являются повышенная общая мощность спонтанной ЭЭГ с сохранением правильного зонального распределения, повышенный коэффициент межполушарной функциональной асимметрии мощности тета-диапазона, увеличение общей волны когнитивно-негативного отклонения (при регистрации вызванных эндогенных когнитивных потенциалов). Такие изменения не специфичны и являются общими для большинства пароксизмальных вегетативных расстройств (парциальных эпилептических припадков, психогенных припадков, панических атак), но в отличие от них при пароксизмальной вегетативной дистонии проба с депривацией сна не оказывает провоцирующего эффекта.

В наше исследование было включено 12 детей (4 девочки, 8 мальчиков) в возрасте 12 - 17 лет с синдромом вегетативной дистонии, находившихся в детском неврологическом отделении Смоленской областной клинической больницы. Критериями включения больных в исследование явились клинические проявления вегетативных нарушений, в том числе приступы пароксизмальной дистонии (кризовое течение). Использовались следующие методические подходы: 1). клинико-неврологическое обследование для уточнения характера процесса; 2) клиническая оценка состояния вегетативной нервной системы (оценка вегетативного индекса Кердо, клиноортостатическая проба, профиль артериального давления, исследование дермографизма); 3) применение баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова; 4) электрофизиологические методы исследования: ЭКГ, оценка вызванных кожных симпатических потенциалов, ЭЭГ, РЭГ.

Наиболее частыми симптомами были: головная боль (все дети), головокружение (8 детей), повышенная потливость (9), метеочувствительность (6), нарушения сна (4), пониженное (5) или повышенное (2) артериальное давление, обморочные состояния (3). У всех больных имелись клинические проявления психовегетативного синдрома. Такой характер распределения жалоб связан прежде всего с неврологическим профилем отделения. Логично предположить, что в педиатрическом стационаре он будет другим. У 7 больных отмечалась перманентная, у 5 - пароксизмальная форма течения заболевания. У школьников показательно уменьшение вегетативных расстройств во время каникул, особенно летних. Также было существенным влияние метеоусловий: улучшение или ухудшение состояния в зависимости от температуры окружающей среды, влажности, атмосферного давления.

Головная боль (ГБ) в качестве жалобы отмечена практически у всех детей. Дебют ГБ у 1 ребенка был в возрасте 5-7 лет, у 7 детей в 7-11 лет, у 4 - после 12 лет. Частота приступов от одного в месяц до ежедневных. Дети жаловались на ГБ диффузного характера интенсивностью 4-6 баллов, реже выше. Частые ГБ - от 3-4 раз в неделю до ежедневных отмечались у 7 детей, нередко провоцировались переутомлением в школе, погодными факторами, продолжались приступы ГБ от нескольких часов до 1 суток, часто сопровождались потемнением в глазах, тошнотой, реже однократной рвотой, прекращались после приема анальгетиков или при засыпании. У остальных детей ГБ отмечалась от 1-2 раз в месяц до 1-2 раз в неделю, продолжалась от 1 ч до нескольких часов, часто прекращалась самостоятельно или при перемене рода деятельности. Отмечена тенденция нарастания болей к пубертатному периоду. Кроме того, в наших исследованиях более выраженный синдром головной боли отмечался при ваготонии.

Частыми оказались клинические проявления СВД с участием желудочно-кишечного тракта: почти все дети предъявляли жалобы той или иной степени выраженности на периодические боли в животе, тошноту, изменение характера и частоты стула, чувство переполнения в желудке; 8 детей ранее наблюдались у педиатра, гастроэнтеролога по поводу дисфункции билиарного тракта, проявлений синдрома раздраженной толстой кишки, эзофагогастрального и дуоденогастрального рефлюкса. При детальном обследовании почти у всех детей выявлены нарушения разной степени выраженности со стороны сердечно-сосудистой системы. Жалобы на кардиалгии, дискомфорт в области сердца предъявляли 5 детей. У большинства на ЭКГ отмечались изменения в виде аритмий, блокад разных уровней, метаболических изменений миокарда. У 2 детей имел место синдром артериальной гипертензии. Надо отметить, что некоторые авторы указывают на определенную динамику клинических проявлений СВД у детей в зависимости от возраста: 1-3 года - запоры, диарея, 3-8 лет - эпизодическая рвота, 6-12 лет - боли в животе, дискинезия желудочно-кишечного тракта, 9-12 лет - приступы головокружения, 13-16 лет - головные боли, кардиалгии, синкопальные состояния [7].

При клинической оценке состояния вегетативной системы получены следующие данные. О достоверном преобладании ваготонии можно говорить в 4 случаях, симпатикотония встречалась у 1 пациента а у 7 - смешанный тип исходного вегетативного тонуса. Причем отмечено, что у детей с ваготонией клинические проявления возникали в более раннем возрасте и отличались большим разнообразием, чем при смешанном и симпатикотоническом типах вегетативного гомеостаза. По данным клиноортостатической пробы чаще встречались асимпатикотонический и гипердиастолический варианты вегетативного обеспечения деятельности.

При оценке ЭЭГ у 5 детей регистрировался нормальный тип ЭЭГ, у остальных изменения разной степени выраженности: десинхронизация основного ритма, диффузное усиление медленно волновой активности, повышение порога судорожной готовности, в т.ч. у 4 из 5 пациентов с пароксизмальным течением вегетативной дисфункции регистрировался пограничный тип ЭЭГ.

Для анализа вегетативных вызванных потенциалов регистрировался кожно-гальванический рефлекс в ответ на импульсный ток. ВКСП вызывался с помощью стимуляции контрлатерального срединного нерва. Сила тока подбиралась индивидуально по субпороговой величине болевой чувствительности обследуемого и составляла 15-30 мА, длительность импульса 200 мкс. Отведение проводилось с помощью стандартных поверхностных электродов, катод располагался на тыльной стороне ладони во втором межпястном промежутке, анод - на ладонной поверхности в основании среднего пальца. Усреднялись 3-4 последовательных ответа на одинаковую интенсивность тока. Оценивались фазность, латенция и амплитуда усредненного ответа. Нормальные величины латенции для ладони 1,42±0,2 мс, амплитуды - 330±102 мкВ.

При оценке ВКСП получены следующие данные: 10 пациентов имели латентный период в пределах нормы, у 3 детей выявлено снижение амплитуд 1-го и 2-го компонентов до 40-50 мкВ, увеличение амплитуды 1-го компонента (по парасимпатическому типу) регистрировались у 3 пациентов (все дети с ваготонией), у 2 отмечалось увеличение 2-го компонента ВКСП (оба пациента с пароксизмальный течением процесса).

Таким образом, у всех пациентов с синдромом вегетативной дистонии имело место нарушение функции периферического эфферентного звена симпатической нервной системы. Нельзя исключить, что у пациентов с различными клиническими проявлениями СВД имеются изменения в периферических холинергических структурах симпатического отдела автономной нервной системы. Метод анализа ВКСП является чувствительным в оценке состояния процессов регулирования ВНС и перспективным в изучении патологии этого отдела нервной системы.



Литература

  1. Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. и др. Вегетативно-сосудистая дистония у детей: Метод. рекомендации МЗ СССР. М 1987.
  2. Вейн А.М. с соавт. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение/под ред. А.М. Вейна. - М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2003. - 752 с.
  3. Вейн А.М., Воробьев О.В. Церебральные механизмы в происхождении пароксизмальных расстройств//Невролог. вестник, журн. им. М.Б. Бехтерева 1997; том XXIX: 80-82.
  4. Гнездицкий В.В., Генрихс Е.Е. и соавт. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы - оценка центрального звена вегетативной регуляции//XII международная конференция и дискуссионный научный клуб. - с. 156-158.
  5. Данилов А.Б. Периферическая вегетативная недостаточность//Журн. Неврологии и психиатрии 1997; 12: 45-50.
  6. Козлова Л.В., Пашинская Н.Б. Методы обследования и лечения вегето-сосудистой дистонии у детей с учетом вегетативного тонуса. Смоленск, 1996.
  7. Талицкая О.Е., Шварков С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей//Журн. Неврологии и психиатрии 1999; 1: 11-14.
  8. Шварков С.Б. Вегетативные расстройства. Под редакцией А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство 1998; 451-463.



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал