Интернет-журнал «Головная боль» главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Автореферат диссертации

ГРИБОВА Наталья Павловна

Двигательные расстройства в области лица
(клинико-электронейромиографический анализ, диагностика и лечение)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва - 2003


Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Яков Борисович Юдельсон

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор С.С. Никитин
доктор медицинский наук, профессор А.Г. Санадзе
доктор медицинских наук, профессор И.Д. Стулин

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Список сокращений:
ВК - вторичная контрактура
ДЕ- двигательная единица
Д-ЭС (1-, 2-)- длительность экстероцептивной супрессии (1- пер-вого периода, 2- второго периода)
КТ - компьютерная томография
К РКМР - коэффициент раннего компонента мигательного рефлекс
КПКМР - коэффициент позднего компонента мигательного рефлекса
КРКМ лиц. - коэффициент раннего компонента при стимуляции лицевого нерва
КПКМ лиц. - коэффициент позднего компонента при стимуляции лицевого нерва
ККЛР - коэффициент корпорально-лицевого рефлекса
КШЛР - коэффициент шейно-лицевого рефлекса
КПОР - коэффициент периорального рефлекса
Л-ЭС (1-,2-)- латенция экстероцептивной супрессии (1- первого периода, 2- второго периода)
ЛГ- лицевой гемиспазм
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЭМГ- электромиография
ЭНМГ - электронейромиография
ЭЭГ - электроэнцефалография


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема двигательных расстройств в области лица является одной из самых сложных и малоизученных в современной неврологии. (Голубев В.Л., 1983; Юдельсон Я.Б., 1978; Jankovic J 1988; Boghen D.R.,2000; Eedelberg D.,1997;Eide P.K.,1998). Отрывочные сведения о патогенезе и клиническое разнообразие лицевых дискинезий создают объективные трудности для исследователей. Кроме того, причинами недостаточной изученности являются: практически полное отсутствие экспериментальных моделей заболеваний ( Юдельсон Я.Б.,1978; Маневский С.Е., 1985;Berman N.,1977; Edwars S.B. ,1972), единичные результаты морфологических исследований ( Nemoto Y .,2000), малая доступность таких визуализационных методик как эмиссионно-позитронная томография ( Bareille N, 1996; Butler I.J.,1979; Feidler A, et al.,1999; Kitagawa N.et al.,1971), магнитно-резонансная ангиография( Arba E.S., et al.,2000; Holley P. еt al., 1996).

До настоящего времени нет единого мнения не только по па-тогенезу лицевых дискинезий, но и по вопросам терминологии , се-миологии и классификации. В разное время для описания клиники различными авторами предлагались термины: гиперкинетические расстройства ритмического и неритмического типов (Боголепов Н.К., 1971), дискинезии (Jankovic c,J., 1988), дистонии (Marsden C.D.,1987; Mc Geer E.C.,1988; Вейн А.М.. 1994). В зависимости от распределения гиперкинезов по мышечным группам выделены - фо-кальная, сегментарная, гемидистония, генерализованную и мульти-фокальную формы (Marsden C.D.,1987); среди тикозных расстройств - конвульсивный тик (Вейн А.М., 1999), невротический (Лис А.Дж., 1989), миоклонии (Вейн А.М.,1997), миокимии (Голубев В.Л., 1987). Трудности в изучении клиники, патогенеза двигательных рас-стройств в области лица коснулись и классификаций. Одновременно были предложены классификации по этиологическому (Mc Geer., 1988), анатомо-топографическому принципам (Петелин Л.С.,1970), принципу клинической систематизации (Голубев В.Л.,1987), ритму гиперкинеза (Боголепов Н.К., 1971), сочетанию с прочими типами гиперкинезов (Шток В.Н.,2001), распределению гиперкинезов по мышечным группам и степени генерализации ( Marsden C.D..,1987), принципу топографии мышц лица и головы ( Голубев В.Л., 2001). Однако ни одна классификация не учитывает патогенетических ме-ханизмов этих нарушений, состояния морфологического субстрата и нейро-медиаторных дисфункций.

Методом, позволяющим уточнить состояние периферических нейро-моторных структур лица, функции V-VII ч.н., активирующих и тормозных структур ствола, корково-подкорковых структур мозга является ЭНМГ. Ранее установлены особенности паттерна интер-ференционной ЭМГ при лицевом гемиспазме, вторичной контрак-туре (Иваничев Г.А.,1994;, Юдельсон Я.Б., 1978) и особенности по-ражения лицевого нерва по параметрам моторного ответа (Pavesi G., 1994, Гарифьянова М.Б., 1997). Имеются единичные исследова-ния состояния антидромного ответа лицевого нерва (F- волны) при лицевом гемиспазме и вторичной контрактуре (Glocker F.X.,1999, Nogahiro S.,1998), параспазме (Моренкова А.Э., 2001). В немного-численных работах встречается описание результатов исследования экстероцептивных рефлексов в том числе - мигательного рефлекса (Иваничев Г.А.,1980) и кривой его восстановления (Aramiden M M.,1994). При этом открытым остается вопрос о взаимоотношении эфферентных и афферентных структур мимической мускулатуры при различных вариантах патологии и степень их участия в патофи-зиологии гиперкинетического или дистонического синдромов. Не изучены вопросы соотношения процессов возбуждения и торможе-ния при клиническом оформлении дискинезии в области лица (Сер-геев В.В.,1998,Филиппова Д,1985, Моренкова А.Э., 2000) Совер-шенно открытыми остаются вопросы роли функциональной асим-метрии и половых различий для формирования патологического двигательного синдрома.

Особая связь двигательных расстройств в области лица с пси-хоэмоциональным состоянием человека, его врожденными и приоб-ретенными свойствами реагирования диктует необходимость ком-плексного клинико-электронейромиографического и психологиче-ского обследования этой категории больных. В немногочисленных психологических исследованиях указывалось на трудности соци-альной адаптации больных с синдромом Жилль де ла Туретта (Bur-daut P.,tt al. 1995), наличие депрессивных расстройствах при крани-альных дистониях (Орлова О.Р.,1998). Разнообразие клиники, слож-ность патогенеза двигательных расстройств в области лица создают трудности в подборе терапии. Недостаточная изученность селектив-ности воздействия на нейромедиаторные системы мозга в целом и афферентно-эфферентные структуры мимической мускулатуры в частности делают назначение лекарственных средств у этой катего-рии больных порой эмпирическими и часто неудачными. Исследо-вания в этой области единичны (Вальдман А.В.,1987; Cтупа М.В.,1990), и не позволяют провести корреляцию с ЭНМГ парамет-рами (Есин Р.Т.,2001, Мачуле А.И.,1991, Сsecsei O., et al.,1978).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клиники, патогенеза и повышение эффективности лечения двигательных расстройств в области лица на основе комплексного электронейромиографического исследования с учетом особенностей личности больного.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Изучить функциональное состояние сегментарных рефлекторных дуг, активирующих и тормозных структур ствола мозга, супраст-воловых отделов при различных вариантах двигательных рас-стройств в области лица с учетом функциональной асимметрии мозга и половых различий пациентов
  2. Разработать клинико-ЭНМГ программы диагностики и диффе-ренциальной диагностики различных видов двигательных нару-шений в области лица.
  3. В соответствии с полученными данными клиники и ЭНМГ ис-следований уточнить семиологическую систематизацию двига-тельных расстройств в области лица.
  4. Выделить ЭНМГ предикторы эффективности подбора лекарст-венных средств патогенетического действия при различных дви-гательных расстройствах в области лица.
  5. Провести разностороннее исследование особенностей личности больных с двигательными нарушениями в области лица с учетом врожденных и приобретенных свойств личности.
  6. На основе полученных электрофизиологических данных и дан-ных психологического исследования разработать схемы патоге-нетически обоснованной лекарственной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана комплексная клинико-ЭНМГ программа обследования больных с двигательными расстройствами в области лица. Впервые уточнено состояние сегментарно-периферических рефлекторных дуг мимической мускулатуры, активирующих и тормозных структур ствола мозга и надсегментарных отделов при различных вариантах лицевых дискинезий с учетом функциональной асимметрии мозга и половых различий. Впервые разработан математический алгоритм дифференциальной диаг-ностики двух моделей двигательных расстройств в области лица- лицевого гемиспазма и параспазма, ЭНМГ критерии дифференци-альной диагностики лицевых дискинезий "периферического" и "центрального" происхождения. Предложена семиологическая клас-сификация двигательных расстройств в области лица. Впервые вы-делены ЭНМГ предикторы эффективного подбора лекарственных средств патогенетического воздействия при различных вариантах лицевых дискинезий. Клинико-психологическое исследование впер-вые позволило провести анализ особенностей личности больных с учетом врожденных и пробретенных свойств. На основе получен-ных данных разработаны схемы патогенетически обоснованной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для диагностики двигательных расстройств в области лица предлагается использование комплексной программы ЭНМГ обследования с применением мето-дик оценки интерференционнной ЭМГ, потенциалов двигательных единиц, параметров орто- и антидромной стимуляции ствола лице-вого нерва, тройничного нерва с учетом состояния активирующих и тормозных структур ствола и супрстволовых отделов методом ис-следования экстероцептивной супрессии и периода молчания. Раз-работаны ЭНМГ критерии дифференциальной диагностики двух моделей двигательных расстройств в области лица - гемиспазма и параспазма. Созданы их математические алгоритмы. Выделение двух моделей двигательных расстройств в области лица и после-дующее выделение двух клинико-ЭНМГ групп выявило особености патофизиологии лицевых дискинезий с учетом пола и латерализа-ции патологического процесса. Проведение психологических иссле-дований у больных с двигательными расстройствами в области лица позволило уточнить роль врожденных свойств личности и харак-терный тип аффективной реакции. С целью оптимизации лекарст-венной терапии необходимо использование мониторинга ЭНМГ данных с учетом анализа изменения параметров ЭНМГ под влиянием фармакологических препаратов различной направленности действия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Создана комплексная программа ЭНМГ диагностики двигательных расстройств в области лица. Разработаны ЭНМГ критерии их дифференциальной диагностики, математические алгоритмы двух основных моделей лицвых дискинезий- лицевого гемиспазма и параспазма . Описанный алгоритм распознавания результатов ЭНМГ реализован в виде комплекса программ для IBM. Предложе-на семиологическая классификация двигательных расстройств в об-ласти лица. Выделены ЭНМГ предикторы эффективного подбора лекарственных средств патогенетического действия с учетом со-стояния психологического статуса пациентов. Даны конкретные ре-комендации по лечению двигательных расстройств в области лица "периферического" и "центрального" происхождения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации внедрены в практическую работу лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска: Смоленскую областную клиническую больницу, 1-я городскую клиническую больницу, поликлинику № 3 с областным диабетологическим центром, лаборатории электронейромиографии 1 КГБ, СОКБ, ГБВЛ. Материалы исследований используются в лекциях, семинарах для слушателей факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии и Смоленского педагогического университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на объединенном заседании общества неврологов, нейрохирургов и психиатров Смоленской области (Смоленск 1995,1996,1997, 2001, 2003г.г); Пленуме правления Всероссийского Общества "неврологов ( Казань, 1997); международном симпозиуме "Ишемия мозга (клинико-инструментальные подходы к решению проблемы" (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской 25 Научно-практической конференции (г.Смоленск, 1997), Российской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения эпилеп-сии" (Смоленск, 1997). На втором конгрессе с международным уча-стием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва,1998); Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИ-ДУВа (Новокузнецк, 2002), Научно-практической конференции неврологов и психиатров (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г.Москва, 2002); Рабочем совещании неврологов России "Критические состояния в неврологии"(Орел, 2002); Пер-вом Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиат-рии, детской хирургии" (Москва,2002); Всероссийской межвузов-ской конференции "Cовременные информационные технологии в медицине и экологии"(Cмоленск, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследований опубликована 31 научная работа. Из них: 1 монография "Лицевые гиперкинезы и дистонии", созданы 3 методических пособия, получено авторское свидетельство "Программа анализа результатов ЭНМГ обследования" и авторское свидетельство "Программа определения прогностических критериев эффективности терапии при лицевых дискинезиях", опубликовано 9 журнальных статей в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих изложение собственного материала, заключения, выводов, списка литературы. Указатель литературы содержит 470 источников, из них отечественных- 156, зарубежных -314. Диссертация изложена на 342 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 43 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинико-ЭНМГ обследование проведено у 155 больных с двигательными расстройствами в области лица в возрасте 22-72 года (за исключением больных с тиками, где возраст был от 5 до 22 лет). Катамнестическая оценка была проведена у 102 больных. Распределение больных по семиологии и изученным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с двигательными расстройствами в области лица по изученным группам

Группы Название заболевания Количество больных
I группа: больные с двигательными расстройствами вследствие нарушения преимущественно периферического нейро-моторного аппарата Лицевой гемиспазм 17
Вторичная контрактура мимических мышц 23
Первичная контрактура мимических мышц 3
Лицевая миокимия 7
Невралгический (болевой) тик 5
II группа: Больные с нарушением функции надсегментарных структур головного мозга Блефароспазм 16
Параспазм 3
Тики лицевые и генерализованные 38
Двигательные нарушения в области лица при следующих заболеваниях: 43
1. Спастическая кривошея 8
2. Поздняя дистония 2
3. Острая дистония 1
4. Болезнь Минора 4
5. Болезнь Вильсона-Коновалова 2
6. Энцефалопатия различного генеза 10
7. Хорея Сиденгама 2
8. Хорея Гентингтона 4
9. Хорея сенильная 4
10. Торсионная дистония 1
11. Нигростриарная дегенерация 1
12. Юношеский паркинсонизм 1
13. Мозжечковая дегенерация 3

Больные осматривались неврологически. Обязательным было полное соматическое обследование с использованием клинических, биохимических анализов крови, ЭКГ, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Каждому больному проводили специально разработанную программу ЭНМГ обследования с целью определения функцио-нального состояния сегментарных рефлекторных дуг, активирую-щих и тормозных структур ствола и супрастволовых отделов. Изу-чалась спонтанная активность и паттерн интерференционной ЭМГ круговой мышцы глаза с помощью накожных электродов и круго-вой мышцы рта - концентрическими игольчатыми электродами с построением гистограмм распределения ПДЕ по длительности и оп-ределением средней длительности ДЕ. Производился анализ интер-ференционной ЭМГ при близкой, отдалённой и дыхательной синер-гиях. Исследовали вызванные моторные ответы (М-и F-волну) в круговой мышце глаза при стимуляции общего ствола лицевого нерва у ушной раковины, рефлекторные ответы круговой мышцы глаза (мигательный рефлекс) и круговой мышцы рта при стимуля-ции нижней ветви лицевого нерва у угла нижней челюсти. Оценка полисинаптических рефлекторных ответов производилась путём стимуляции кожных экстерорецепторов мышц шеи, руки при отве-дении с круговой мышцы глаза. Для оценки тормозных рефлектор-ных феноменов использовали метод определения длительности пе-риода молчания в круговой мышце глаза при раздражении ствола лицевого нерва и в височной мышце при стимуляции в области кай-мы нижней губы (ветви n.mentalis) (табл.2). Проводился расчёт ко-эффициентов мигательного, шейно-лицевого и корпорально-лицевого рефлексов (с использованием параметров длительности, амплитуды и латенции по формуле, предложенной М.Б. Гарифьяновой (1994):

К = ( Д / ( Д + Л ) ) x А,

Где:
К - коэффициент исследуемого параметра;
Д - длительность исследуемого параметра;
Л - латентный период исследуемого параметра;
А - амплитуда исследуемого параметра.

Таблица 2. Методы ЭНМГ обследования больных с двигательными расстройствами в области лица.

Метод Мышца, отведение Стимуляция Параметры стимуляции Развертка
Мс/Д
Чувствительность
мВ/Д
Интерференционная ЭМГ покоя и среднего усилия m.orbicularis oculi
накожное отведение
- - 512 20-50
Синергии m.orbicularis oculi
накожное отведение
- - 512 10-20
ПДЕ круговой мышцы рта, покой и среднее усилие m.orbicularis oris
игольчатое отведение
- - 64 50-10
М- и F-волны m.orbicularis oculi
накожное отведение
ствол лицевого нерва 20-30 mA 64 50-200
Мигательный рефлекс (МР) m.orbicularis oculi
накожное отведение
1 ветвь тройничного нерва 10-30 mA 64 100-200
Шейно-лицевой рефлекс (ШЛР) m.orbicularis oculi
накожное отведение
Кожные афференты над m.sternokleidomastoideus 50 mA 512 100-200
Корпорально-лицевой рефлекс (КЛР) m.orbicularis oculi
накожное отведение
Кожные афференты в сегментарной зоне n.medianus 50 mA 512 100-200
Периоральный рефлекс (ПОР) m.orbicularis oris
игольчатое отведение
ветвь лицевого нерва (угол нижней челюсти) 10-30 mA 64 120-200
Период молчания (ПМ) m.orbicularis oculi
накожное отведение, в состоянии максимальной активности
ствол лицевого нерва 30-45 mA 256 200
Экстероцептивная супрессия (ЭС1, ЭС2) m.temporalis
накожное отведение, в состоянии максимальной активности
ветвь подбородочного нерва в области каймы нижней губы 20-35 mA 512 200

Клинико-ЭНМГ обследование проводилось всем больным. Полу-ченные данные сравнивались с нормой ( 25 здоровых). Обязатель-ным являлось повторное ЭНМГ обследование. Произведен анализ ЭНМГ данных в ответ на назначение препаратов различной направ-ленности действия с выделением ЭНМГ предикторов их эффек-тивности. Использованные лекарственные средства представлены в таблице 3.

Таблица 3. Лекарственные средства, использованные при лечении двигательных расстройствах в области лица.

Группа Название лекарственного препарата Доза
I. Противосудорожные средства Финлепсин (carbamazepini)
Депакин (valproate sodium)
200 - 600 мг/сут
300 - 600 мг/сут
II. Психотропные препараты
А. Транквилизаторы
1) бензодиазепинового ряда
Феназепам (phenazepamum)
Транксен (chlorazepat)
Клоназепам (antelepsin)
1 - 3 мг/сут
25 - 100 мг/сут
2 - 4 мг/сут
Б. Антидепрессанты
1) серотонинергические
2) трициклические антидепрессанты

Флюдак (fluoxetin)
Синекван (doxepin)

20 - 60 мг/сут
20 - 30 мг/сут
В. Нейролептические средства Галоперидол (haloperidol)
Орап (pimozid)
Стугерон (cinnarizine)
1 - 2 мг/сут
2 - 12 мг/сут
25 - 75 мг/сут
III. Миорелаксанты Сирдалуд (tizanidini) 8 - 12 мг/сут
IV. Гипотензивные средства Клофелин (clonidinе) 0,075 - 0,15 мг/сут
V. Средства для лечения паркинсонизма Наком (levadopa)
Циклодол (trihexyphenidyl)
250 - 750 мг/сут
6 - 8 мг/сут

С целью оценки влияния врожденных и приобретенных свойств личности на формирование и течение двигательных рас-стройств в области лица было проведено психологическое обследование. Использовались следующие психологические методики: ММРI и модифицированный вариант СМИЛ, шкала акцентуации личности Леонгарда, уровень личностной и реактивной тревожности по шкале самооценки И.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина и интегральный показатель качества жизни по «Опроснику для изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности» (Григорьева В.Н,1995) в собственной модификации (Грибова Н.П., 2002). Все результаты ЭНМГ обследования и психологического тестирования обрабатывались статистически с использованием параметрических и непараметрических методов: t-критерий Стьюдента для числа наблюдений больше 30, критерий Вилькоксона, U-критерий Манна-Уитни для числа наблюдений меньше 30 и неравнообъемных выборок, относительно которых не предполагается равенство дисперсий. Существенными считались различия при значении Р<0,05. С целью построения математических моделей на основе выявленных информативных параметров ЭНМГ обследования, применялся метод распознавания объектов на основе гибридной нейронной сети с применением аппарата адаптивной нечеткой логики. (Круглов В.В., 2002)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Клинико-ЭНМГ особенности двигательных расстройств в области лица. Клиническими особенностями лицевого гемиспазма явилась односторонность. В 47%-был левосторонний гемиспазм, в 53% - правосторонний. В 58,8% это были женщины . Средний воз-раст больных составил 47,2 года. Типичное проявление болезни - приступообразные насильственные движения мимических мышц, чаще при разговоре, жевании, эмоциональной нагрузке. Нами отме-чено сочетание быстрого клонического и медленного тонического компонентов. При этом тонический компонент, длительностью до 3 мин., чаще наблюдался у женщин с левосторонней локализацией процесса и характеризовался грубой асимметрией лица. В случаях преобладания клонического компонента - судороги длительностью 1-1,2 мин были неритмичными и скорее внешне напоминали тики. В результате клинического обследования - идиопатическая форма ли-цевого гемиспазма была подтверждена у 64,7 % больных , 35,7% пациентов имели признаки гемиспазма на фоне гипертензивной эн-цефалопатии ,в одном случае было выявлено демиелинизирующее заболевание.

При вторичной контрактуре мимических мышц клиническое ядро складывалось из сочетания гемипрозопареза и спазма мимической мускулатуры после перенесенной нейропатии лицевого нерва: через 1,5 месяца у 20 % , у остальных - через 3-4 месяца - до года. При этом левостороннее поражение лицевого нерва было у 59% боль-ных. В 40 % это были мужчины. В клинической картине преоблада-ли патологические синкинезии, гиперкинезы, стягивание мышц, на-рушения чувствительности ( 30%) различной степени тяжести. Мы выделили легкую, среднюю и тяжелую степени контрактур. В слу-чаях отсутствия в анамнезе указаний на перенесенную нейропатию лицевого нерва и наличия в клинической картине сочетания пареза, спазма половины лица с гиперкинезами и синкинезиями легкой сте-пени нами был поставлен диагноз первичной контрактуры мими-ческих мышц. Это были женщины в возрасте 28, 43 и 54 лет. Лице-вая миокимия характеризовалась строго локализованными тикоз-ными гиперкинезами. В 4 случаях слева и 3-х-справа..Соотношение женщин и мужчин было 3:4. Возраст пациентов колебался от 18 до 47 лет. В результате использования ЭНМГ, КТ или МРТ головного мозга, клинических и биохимических исследований крови были вы-явлены следующие органические заболевания: менингиома правой лобно-теменной области (1 больной), ишемический очаг в теменно-затылочной области(1), ликворная киста лобно-теменной области (1), рассеянный склероз (1), мозжечковая дегенерация (1) , церви-кальная радикулопатия С3-С4, обусловленная синостозом шейных позвонков (1), миотония (1). При болевом тике типичным явилось наличие болевых пароксизмов в зоне иннервации II и III ветвей V ч.н. (в 4 случаях) и в зоне I ветви у одного больного. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым. Болевые гиперкине-зы носили короткий характер: от нескольких секунд до 1-2 минут. При использовании дополнительных методов исследования в 3 слу-чаях были выявлены гиперлипидемия, признаки ИБС, энцефалопа-тии. В одном случае рубцово-кистозный участок в левой гемисфере, и у одной больной - смешанная форма нейрофиброматоза и липома-тоза. В случаях блефароспазма клинические проявления были двухсторонними и характеризовались непроизвольным зажмурива-нием глаз, носящими характер серийного мигания на начальной стадии заболевания и были продолжительными (до 2-3 мин.) по ме-ре его прогрессирования. В 62,5 % это были женщины. Возраст па-циентов - от 41 до 60 лет. Нами были выявлены следующие возмож-ные причины синдрома: истерия, рефлекторный блефароспазм, симптоматический (рубцово-кистозные очаги в теменно-лобной до-ле), идиопатический, в сочетании с другими гиперкинетическими движениями. В трех случаях параспазма (2 женщин и 1 мужчина в возрасте 42,49 и 55лет) в клиническом картине было сочетание бле-фароспазма и оромандибулярной дистонии. Лишь в одном случае из трех при КТ исследовании был выявлен кистозный очаг в под-корковых структурах. При анализе клинической картины тиков ха-рактерными были возраст больных от 5 до 22 лет, 73% больные - мужского пола, у 18,7 % больных ближайшие родственники стра-дали тиками. Преобладающими клиническими проявлениями яви-лись: моргание, нахмуривание лба, вытягивание, поджимание или выпячивание губ, шмыгание носом. У 52% больных лицевые тики сочетались с тиками в области плечевого пояса, у 19 % в тики вовлекались мышцы туловища и ног. Нами наблюдались больные с острым преходящим тиком, персистирующим множественным, хро-ническим множественным и 5 больных с болезнью Жилль де ла Туретта (использовалась классификация Лис А.Дж., 1995). При КТ ис-следовании из 8 больных у 3 была обнаружена наружная или внут-ренняя гидроцефалия. Дезорганизация ЭЭГ с признаками снижения порога судорожной готовности была зарегистрирована у 77% боль-ных. Лицевые двигательные расстройства, сочетающиеся или воз-никающие на фоне распространенных гиперкинезов или других дистонических синдромов отличались широким возрастным диапа-зоном. В 48% это были женщины, в 24% случаев прослеживался на-следственный характер заболевания. Характерными клиническими проявлениями явились: блефароспазм (при поздней постнейролептической дистонии, болезни Минора и в сочетании с синдромом спастической кривошеи), апраксия открывания век (при хорее Гентингтона, Сидэнгама, сенильной хорее, торсионной дистонии и постэнцефалитическом синдроме, резидуальных явлениях черепно-мозговой травмы).

Нами произведен анализ ЭНМГ параметров основных нозологических форм двигательных расстройств в области лица и выделены ЭНМГ критерии их дифференциальной диагностики.

Критериями ЭНМГ диагностики лицевого гемиспазма явились: залповая высокоамплитудная насыщенная интерференционная ЭМГ на высоте гиперкинеза (длительность "пачек" активности бо-лее 64 мс, амплитуда 600-3000 мкв, признаки патологической си-нергической активности, редуцированность ЭМГ при дыхательной синергии), увеличением средней длительности ПДЕ до 9,0 мс и смещением гистограммы распределения ПДЕ по длительности вправо ( II-IIIА ст.) по Гехту Б.М.(1997). Результаты стимуляцинной ЭМГ представлены в табл.4. На основе анализа ЭНМГ данных нами уточнена патофизиология ЛГ: умеренно выраженная аксонопатия VII ч.н. с нарушением (выпадением) функции лицевых мотонейро-нов и структурной перестройкой ПДЕ, имеющей признаки денерва-ционно-реиннервационного процесса. Последнее способствует эфаптической передаче с рефлекторной гипервозбудимостью ми-мической мускулатуры и усилению нейрональной активности ин-тернейронов, ингибирующих моторную порцию Vч.н. и лимбиче-ских структур.

Критериями ЭНМГ диагностики первичной и вторичной контрактуры мимических мышц явились: cгруппированные ЭМГ разряды амплитудой не более 500 мкв и длительностью 128-214 мс. Характерно наличие денервационных признаков типа потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. При анализе результа-тов стимуляционной ЭМГ выявлено статистически достоверное снижение коэффициентов моторного орто- и антидромного ответов при стимуляции ствола лицевого нерва (289,9 и 177,8-соответственно), увеличение коэффициента раннего компонента ми-гательного рефлекса (194,1) с возрастанием длительности периода молчания (45,0 мс) и 1-го периода ЭС ( 17,4 мс), укорочение 2-го ла-тентного периода ЭС (25,8 мс). На основании анализа ЭНМГ пара-метров нами установлено, что в основе формирования контрактуры мимических мышц лежит поражение лицевого нерва с нарушением схемы нервно-мышечных связей, денервационно-реиннервационными изменениями в мимической мускулатуре. При этом возникает афферентная дезинтеграция деятельности сегмен-тарных и надсегменатрных центров с участием измененной эксте-роцептивной импульсации из мимических мышц.

В случаях лицевой миокимии патологическая ЭМГ была представлена "пачками" активности длительностью около 600 мс и амплитудой до 2000 мкв с нормальной средней длительностью ПДЕ. Статистически достоверно увеличенными оказались коэффициент позднего компонента мигательного рефлекса (311,7), латенция и длительность 1-гопериода ЭС (27,6 и 27,6 мс), период молчания (20,0мс), а также укорочение латентности 2-го периода ЭС (25,1мс). При анализе параметров ЭНМГ выявлено, что для лицевой миоки-мии характерным является повышение возбудимости лицевых мо-тонейронов с выраженной дезинтеграцией сенсорной экстероцеп-тивной функции в форме усиления активности интернейронов, ин-гибирующих моторную порцию V ч.н.

У больных с невралгическим (болевым) тиком - вне при-ступа ЭМГ не отличалась от нормы. В момент приступа характери-зовалась высокоамплитудной насыщенной интерференционной ЭМГ активностью,с нормальной средней длительностью ПДЕ. Кри-териями ЭНМГ-диагностики болевого тика явилось: уменьшение коэффициента 1-го компонента мигательного рефлекса (28,8) 1-го и 2-го ответов при стимуляции лицевого нерва (514,3 и 193,5- соот-ветственно), уменьшение коэффициента периорального рефлекса (4,3), латенции 1-го периода ЭС (12,8 мс) с увеличением длительно-сти 2-го периода ЭС (47,3 мс). При анализе полученных данных уточнена патофизиология болевого тика. В его основе лежит демие-линизация волокон тройничного нерва с явлением патологической эктопически-эфаптической активности в афферентном канале и формированием потока измененной ноцицептивной информации в ядра ретикулярной формации, усилением функции интернейронов лимбических структур, орбифронтальной коры и большого ядра шва. Под влиянием такой диссоциации и функциональной пере-стройки афферентного звена формируется гипервозбудимость ядра VII ч.н. с изменением эфферентной функции мимической мускула-туры в сторону уменьшения.

Критериями ЭНМГ диагностики блефароспазма и параспаз-ма явилась регистрация высокоамплитудной ( до 2000мкв) активно-сти, дискретной патологической активности до 64 мс - при блефа-роспазме и 190 мс - при параспазме. При этом близкая синергия эти явления усиливала, отдаленная - уменьшала, а дыхательная нередко обрывала эпизод спазма. Средняя длительность ПДЕ при блефарос-пазме и параспазме несколько была увеличенной (10,1мс и 12 мс) со смещением гистограммы распределения ПДЕ по длительности вправо. При анализе результатов стимуляционной ЭМГ (табл.4) вы-явлено статистически достоверно увеличение коэффициента F вол-ны при стимуляции лицевого нерва, всех коэффициентов экстеро-цептивных рефлексов, 1-го периода ЭС. Особенностью патофизио-логии блефароспазма и параспазма явилось отсутствие признаков поражения лицевого нерва. Выявленная гиперфункция мотонейро-нов VII ч.н. связана со значительными центростремительными на-рушениями со стороны афферентных систем мимической мускула-туры с изменением (усилением) функции стволовых интернейронов, "интактностью" корковых интернейронов, интернейронов большого ядра шва и околопроводного вещества (реализующих второй период экстероцептивной супрессии).

При лицевых тиках - во время гиперкинеза ЭМГ представ-ляла собой нерегулярную залповую активность, амплитудой до 1000 мкв с возможным произвольным подавлением в случаях идиопати-ческого простого тика и отсутствием возможности произвольного контроля - при генерализованном. Анализ параметров стимуляци-онной ЭМГвыявил статистически достоверное увеличение коэффи-циентов 2-го компонента мигательного рефлекса (554,4) корпораль-но-лицевого рефлекса (160,3 ), длительности 2-го периода ЭС (43,1 мс) с укорочением латентности 1-го периода ЭС(12,2мс). Получен-ные ЭНМГ данные не являются строго патогмоничными и в целом отражают изменение со стороны тонической импульсации с изме-нением функции интернейронов сегментарно-надсегментарного уровня.

При анализе ЭНМГ данных у больных с двигательными рас-стройствами в области лица, сочетающимися или возникающими на фоне распространенных гиперкинезов ЭМГ характеризовалась большой длительностью пароксизмов дискретной активности (96мс-320 мс), амплитудой 100-250 мкв без синергии с нормальными ве-личинами средней длительности ПДЕ. Статистически достоверно увеличенным оказался коэффициент позднего компонента мига-тельного рефлекса (301,4+66,6), уменьшенным коэффициент перио-рального рефлекса (2,1+0,5), и латенция 2-го периода ЭС(19,2+4,4мс). Полученные нами ЭНМГ данные в целом отражают патофизиологическую тенденцию при оформлении гиперкинетиче-ских и дистонических синдромов в области лица: повышение актив-ности полисинаптических рефлекторных дуг за счет гипервозбудимости сенсорных входов и измененной активности стволовых интернейронов.

2. Сравнение ЭНМГ параметров двух моделей двигательных расстройств в области лица - лицевого гемиспазма и параспазма с синдромом блефароспазма.

Результаты статистического сравнения приведены в таблице 4.

Таблица 4. Данные ЭНМГ обследования больных 1-й и 2-й моделей двигательных расстройств в области лица

Параметры Норма,
N=25
Лицевой гемиспазм,
N=17
Лицевой параспазм и синдром блефароспазма,
N=19
ПДЕ 6,2±0,4 9,0 7,2
КРКМР 105,7±16,4 271,5 29,7
КПКМР 125,2±20,0 233,3 391,2
КРКМФ 762,4±122,1 269,1 561,7
КПКМФ 312,0±41,3 210,8* 390,7
КШЛР 123,0±28,0 176,3 304,6
ККЛР 69,3±2,8 105,1 80,6
КПОР 5,7±0,4 6,5 5,3
ЭЛ1 19,05±1,4 14,4 13,6
ЭД1 11,0±1,1 24,3 19,2
ЭЛ2 26,6±2,6 23,0 23,0
ЭД2 24,5±2,7 41,2* 28,8
ПМ 13,7±1,0 15,4 15,8

* - изменения статистически достоверны в сравнении между двумя моделями, р<0,05 ( Wilcoxon)

Установлено, что в клиническом оформлении обоих вариан-тов лицевых дискинезий значительная роль принадлежит измене-нию афферентно-эфферентных взаимоотношений. Причем в случаях лицевого гемиспазма явления нейропатии VII ч.н. являются веду-щими и сопровождаются феноменом эфаптической передачи с по-следующим изменением афферентации, в то время как при блефа-роспазме усиление афферентации в сочетании с повышенной актив-ностью мотонейронов VII пары способствует высокой синхрониза-ции и избыточной активности мимической мускулатуры в целом. Эфферентные и афферентные нарушения в случаях 1-й модели со-провождаются возрастанием функциональной активности как сег-метарно-стволовых, так и надсегментарных интернейронов. В то время как при 2-й модели усиливается функция лишь интернейро-нов, ингибирующих моторную порцию V пары. Результаты ЭНМГ обследований представлены не только в описательном порядке , но и в виде математических алгоритмов. С учетом многофакторности результирующих моделей, достаточно большого разброса величин для каждого больного в отдельности и всей модели в целом для по-строения математических моделей нами использован метод адап-тивной нечеткой логики (Круглов В.В.,2002) При этом программа специально была адаптирована для решения поставленной задачи формализации результатов ЭНМГ обследования. Обработаны дан-ные, составляющие исходную базу с результатами ЭНМГ как с ус-тановленным, так и заранее неизвестным диагнозом. На первом эта-пе формирования модели с помощью стандартных статистических процедур были выявлены информативные параметры ЭНМГ для обеих моделей (коэффициент F волны и длительность 2-го периода ЭС). На втором этапе для математического описания двух моделей исходные результаты ЭНМГ составили обучающую и тестовую выборки. В обучающую вошли параметры ЭНМГ больных с установ-ленным диагнозом, в тестовую все остальные. В дальнейшем были сформированы начальные экспертные высказывания типа ЕСЛИ-ТО из числа типовых параметров обучающей выборки. При этом пра-вила могли генерироваться автоматически из типовых объектов обучающей выборки или задаваться экспертом в ручном режиме, исходя из имеющейся априорной информации. В случае автоматической генерации они выбирались из числа объектов, наиболее близко расположенных к границе разделения моделей (пунктирная линия на рис1). Модели описаны аналитически с помощью алгоритмов нечеткого вывода и представлены в виде комплекса программ ResENMG-1, который может быть установлен на любой IBM-совместимый компьютер при наличии операционной системы Windows 98/2000/ХP.

Рисунок 1. Рабочее окно программы

Рисунок 1. Рабочее окно программы

3. Состояние сегментарных активирующих и тормозных структур ствола и супрастволовых отделов мозга при сравнении двух клинических групп больных.

1-ю группу составили пациенты с двигательными расстрой-ствами в области лица, преимущественно сегментарно-периферического уровня поражения (больные с лицевым гемиспаз-мом, контрактурой, невралгическим тиком и миокимией), во 2-ю клиническую группу вошли пациенты с двигательными расстрой-ствами, обусловленными преимущественным нарушением надсег-ментарных структур (больные с блефароспазмом, параспазмом, ти-ками и генерализованными дистоническими и гиперкинетическими синдромами) (табл.1). Результаты статического сравнения ЭНМГ данных представлены в таблице 5.

Таблица 5. Данные ЭНМГ обследования больных 1-ой и 2-ой клинических групп.

Параметры Норма,
N=25
I клиническая группа,
N=55
II клиническая группа,
N=95
ПДЕ 6,2±0,4 9,7±1,5** 7,4±0,9
КРКМР 105,7±16,4 207,6±31,6** 302,1±38,7**
КПКМР 125,2±20,0 229,0±29,2 287,8±24,3**
КРКМ лиц. 762,4±122,1 562,0±67,7**‡‡ 787,4±24,2
КПКМ лиц. 312,0±41,3 237,0±37,4**‡‡ 322,1±40,9**
КШЛР 123,0±28,0 165,5±21,2‡‡ 261,2±35,6**
ККЛР 69,3±2,8 99,1±10,5 125,9±25,5
КПОР 5,7±0,4 5,6±0,9 4,5±0,7**
Л1 - ЭС1 19,0±1,4 17,8±1,7**‡‡ 14,3±1,1**
Д1 - ЭС1 11,0±1,1 21,2±1,9** 18,5±1,4**
Л2 - ЭС2 26,6±2,6 26,4±2,1 23,1±1,6
Д2 - ЭС2 24,5±2,7 36,6±3,0** 30,4±2,3**
ПМ 13,7±1,0 24,9±4,8**‡‡ 14,3±1,5

** - изменения статистически достоверные методом Wilcoxon, р<0,05.

‡‡ - изменения статистически достоверные между 1-ой и 2-ой клиническими группами.

Для пациентов 1-й группы характерными являются аксонопа-тия и миелинопатия VII ч.н. (уменьшение коэффициентов моторных ответов при стимуляции ствола лицевого нерва) с нарушением функции сенсомоторных систем лица в форме патологических афферентных влияний на сегментарно-стволовой аппарат. О формиро-вании необычной электрической активности при нарушении контак-та мышечных волокон с мотонейронами ядра лицевого нерва указы-валось и ранее (Иваничев Г.А.,1980) Экспериментальным путем также было доказано наличие электрофизиологических резервов, облегчающих проведение более скоростных сигналов в ответ на уменьшение скорости распространения импульсов (Holstege G.1977). Наши исследования также доказали нарушение деятельно-сти нейрональных синапсов на уровне ядра в форме снижения их функциоанальной активности и конечной структурной перестрой-кой ДЕ. Изменения в периферическом нейромоторной аппарате сопровождаются ослаблением надсегментарного контроля и усилени-ем процессов торможения со стороны интернейронов системы V па-ры и подкорково-стволовых структур (увеличение длительностей периодов молчания и эксероцептивной супрессии). У больных 2-й группы "периферический" компонент двигательных нарушений был представлен изменением функции афферентных систем лица и в первую очередь усилением функциональной активности центрост-ремительных 1-а афферентов (увеличение коэффициентов экстеро-цептивных рефлексов: мигательного, шейно-лицевого и периораль-ного) При этом в большей степени на сдвиг рефлекторной активно-сти мимической мускулатуры оказывают влияние измененные над-сегментарные влияния. Реакция раздражения "всей окружности ядра лицевого нерва" незначительна (увеличение коэффициента анти-дромного ответа при стимуляции лицевого нерва). У всех больных с двигательными расстройствами в области лица усилена тормозная активность интернейронов, ингибирующих ядро тройничного нерва. Однако степеь вовлеченности последних разная, что демонстрирует не только состояние периодов супрессии, но и разнонаправленные изменения их латентного периода. Отражая уровень откликаемости перикраниальной мускулатуры, укорочение латентности ЭС1 среди пациентов 2-й группы свидетельствует о нарушении нормального соотношения в тоническо-фазической регуляции с исходом в облегчение проведения сигнала по толстым и быстропроводящим афферентам.

Клинический полиморфизм лицевых двигательных расстройств, различное функциональное состояние активирующих и тормозных, сегментарно-стволовых и надсегментарных структур, реализующих повышенную активность и нарушение реципрокных отношений перикраниальной и мимической мускулатуры позволи-ло предложить собственный семиологический вариант классифика-ции с учетом особенностей патогенеза лицевых дискинезий.

3.1. ЭНМГ данные больных с двигательными расстрой-ствами в области лица в зависимости от стороны поражения и пола.

Проведено сравнение среди пациентов 1-й группы (преимущественное поражение сегментарно-периферического уровня) с лево- и правосторонней локализацией патологического процесса. При клиническом анализе материала отмечено более тяжелое течение заболевания у больных с левосторонней локализацией процесса. Статистическое сравнение ЭНМГ-параметров выявило достоверное изменение в состоянии тормозных ЭНМГ-параметров среди боль-ных с левосторонней локализацией патологии: увеличение латенции 2-го периода (27,8±2,6 р<0,05) с уменьшением его длитель-нос(30,1±2,8, р<0,05). Установленное усиление тормозных механиз-мов, реализующих второй период экстероцептивной супрессии, по-зволяет предположить, что в случаях правосторонней локализации (зона влияния преимущественно доминантного полушария) тормоз-ные процессы (функциональная активность интернейронов лате-ральной части покрышки, ретикулярной формации ствола, орбифронтальной коры, большого ядра шва) превалирует в патофизиоло-гии лицевого гиперкинеза. В то время как анализ состояния рефлек-торных лицевых дуг указал на большую активность последних при локализации процесса слева, что дало основание предположить о превалировании функции сенсорных систем лица при этой локали-зации патологии. Изменчивость функциональной асимметрии лица в зависимости от состояния процессов возбуждения и торможения, связь подвижности компенсаторных функций от латерализации процесса нашло свое подтверждение при сравнении ЭНМГ-параметров больных 2-й клинической группы.

Нами впервые выявлено, что у больных, имеющих "центральное" происхождение лицевых дискинезий в левой половине лицевой мускулатуры активность моно- и полисинаптических рефлекторных дуг выше. Статистически достоверная разница была установлена в состоянии первого компонента мигательного рефлекса (321,0±47,7, р<0,05).

Таким образом, у больных с левосторонней локализацией про-цесса активность сенсорных систем мимической мускулатуры до-минирует. В случае правосторонней его локализации превалируют тормозные процессы. Причем, чем более выражена односторонняя латерализация патологического процесса, тем больше асимметрия параметров, отражающих нарушенные функции.

Анализ клинических и ЭНМГ-данных с учетом пола выявил, что число обратившихся мужчин и женщин было одинаковым (78 мужчин, 76 женщин). Среди пациентов 1-й группы женщин было 32, мужчин 23. У женщин 1-й группы выявлено увеличение периода молчания (30,2±2,4, р<0,05), что свидетельствует о большем влия-нии экстероцептивной импульсации в реализации рефлекторной активности мимической мускулатуры. Об усилении афферентных влияний свидетельствует и факт увеличения коэффициента корпо-рально-лицевого рефлекса у женщин 1-й клинической группы (102,7±21,7, р<0,05).

Полученные данные позволили предположить, что у женщин при реализации патологических движений мимической мускулату-ры преобладают "быстрые" мотонейроны, способные к более быст-рой обработке "сенсорной" информации. Введено понятие "быстрого типа" женского лица, которое отражает наличие тесной функ-циональной зависимости между активацией двигательных нейронов и иннервируемых ими мышечных волокон.

Среди пациентов 2-й клинической группы у мужчин обнаруже-но увеличение коэффициента моторного ответа при стимуляции ли-цевого нерва (1020,7±120,4, р<0,05), что можно объяснить большей развитостью мимических мышц у лиц мужского пола в целом.

4. Результаты психологического исследования

С целью оценки влияния врожденных и приобретенных свойств личности на формирование и течение двигательных расстройств в области лица нами было проведено психологическое тестирование больных 1-й и 2-й моделей лицевых дискинезий. Роль врожденных особенностей личности оценивалась по тесту К. Леонгарда. У боль-ных с параспазмом и синдромом блефароспазма ( n=19) -такие чер-ты как гипертимность (13 баллов р 0,05), эмоциональность (21 балл р 0,05) были более выраженными. Снижение по шкале гипертимно-сти у больных с гемиспазмом (n= 17) - до (9 баллов, р 0,05) в соче-тании с эмоциональностью могло способствовать формированию реактивной депрессии у пациентов этой клинической группы.

С целью более детального изучения изменения личности мы провели анализ профиля MMPI у больных лицевым гемиспазмом и параспазмом. В результате сопоставления выявлено, что депрессив-ный синдром характерен для всех больных. Для больных пара-спазмом также свойственен высокий уровень тревожности (90,0, р 0,05) (2 шкала). По результатам теста Спилбергера достоверное увеличение личностной тревожности(50 баллов, р 0,05) и реактив-ной тревожности (35 баллов, р 0,05) было характерно для пациен-тов с параспазмом.

Рисунок 2. Результаты психологического тестирования больных I-ой и II-ой клинических групп по тесту К.Леонгарда

Рисунок 2. Результаты психологического тестирования больных I-ой и II-ой клинических групп по тесту К.Леонгарда

*- статистическая достоверность отличий между I-ой и II-ой группами

С целью изучения изменений качества жизни больных использовали «Опросник для больных с двигательными расстройствами» в собственной модификации. Оказалось, что однонаправленные тен-денции к эмоциональному и физическому дискомфорту характерны для больных обеих моделей лицевых дискинезий и в целом отража-ют изменение качества жизни.

При статистическом сравнении результатов психологического тестирования среди пациентов 1-й и 2-й клинических групп по дан-ным теста К. Леонгарда максимально выраженную акцентуацию характера имели больные 1-й клинической группы (n=14) по шка-лам эмоциональности и циклотимности. В сравнении с больными 2-й клинической группы (n=22) степень акцентуированных черт была одинакова (р>0,05), (рис.2). Снижение уровня гипертимности (8,0 баллов, р 0,05) среди пациентов 1-й группы указывает на большую вероятность формирования депрессии среди пациентов с "перифе-рическим" происхождением лицевых дискинезий.

Анализ усредненного профиля MMPI среди пациентов обеих клинических групп характеризовался одинаковыми изменениями по шкале невротической триады (р>0,05) (рис.3). Достоверное сниже-ние по 9-й шкале MMPI (отрицание тревоги) позволило определить разницу в клинических вариантах депрессии. Для больных 1-й группы более характерна астеническая депрессия, 2-й - тревожная. Сравнение уровней тревожности по тесту Спилбергера показало вы-сокий уровень личностной тревожности среди больных обеих групп и увеличение реактивной тревожности среди пациентов 2-й груп

Таким образом, у пациентов 1-й и 2-й клинических групп формируется достаточно сложный симптомокомплекс невротиче-ских проблем, связанных с заболеванием. Все это способствует де-задаптации личности в целом и в социальной сфере в частности. Как показали наши исследования, изменение интегрального показателя качества жизни коснулось в меньшей степени физического, в боль-шей - эмоционального дискомфорта без статистически достоверной разницы между двумя клиническими группами.

Рисунок 3. Усредненный профиль больных I-II клинических групп (тест MMPI)

Рисунок 3. Усредненный профиль больных I-II клинических  групп (тест MMPI)

* - статистическая достоверность отличий между группами

Таким образом, при оценке результатов комплексного психо-логического исследования было установлено, что врожденные кон-ституциональные особенности личности, имеющие чрезмерную вы-раженность (склонность к перепадам настроения, субдепрессивный темперамент) в определенных обстоятельствах (возникшее заболе-вание) переходят в сложные аффективные реакции. Среди пациен-тов 1-ой клинической группы это носило характер астенической де-прессии и во 2-й группе - тревожной депрессии. Нарушение пове-денческих процессов в целом приводило к дезадаптации. Всех боль-ных с двигательными расстройствами в области лица объединяло относительно небольшое изменение интегративного показателя качества жизни с более значительными нарушениями в эмоциональной сфере.

5. Патогенетическая терапия двигательных расстройств в области лица

Нами проанализированы ЭНМГ-параметры у 73 больных с двигательными расстройствами в области лица до и после воздейст-вия (монотерапия) фармакологическими препаратами с ГАМК-ергической, дофамин- и холинергической, серотонин- и адренерги-ческой направленностью.

При воздействии препаратами, содержащими levadopa (n=7), уменьшились коэффициенты 1-го компонента (42,0, р<0,05) и 2-го компонента (71,4 р<0,05) мигательного рефлекса. Снизился коэффициент корпорально-лицевого рефлекса (110,3, р<0,05). В резуль-тате действия циклодола увеличился коэффициент 1-го компонента мигательного рефлекса (698,0, р<0,05). На фоне лечения галопери-долом уменьшился коэффициент корпорально-лицевого рефлекса (р<0,05). Таким образом, наибольшему влиянию допамин- и холи-нергических препаратов подвержены экстероцептивные рефлексы. В связи с этим мигательный и корпорально-лицевой рефлексы могут быть использованы в качестве показателя при оценке функциональ-ной активности моно- и полисинаптических рефлекторных дуг ствола как при диагностике, так и в процессе мониторинга терапии.

В качестве препаратов серотонинергической направленности нами использовался трициклический антидепрессант амитриптилин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин и модулятор катехоламинергических и индоламинергических систем мозга - синекван. Полученный результат статистической обработки ЭНМГ-данных не дал основания утверждать об однонаправленной тенденции изменения ЭНМГ-параметров. Выявлены сложные опо-средованные 5-НТ изменения во взаимоотношениях различных медиаторов. Нельзя исключить возможность страдания у больных с двигательными расстройствами в области лица ингибиторных ней-ронов, надстроенных над третьим, подавляющим, нейроном, что подтверждено исследованием состояния периодов экстероцептив-ной супрессии (тенденция к увеличению тормозных ЭНМГ-феноменов, в т.ч. периодов экстерцептивной супрессии).

В качестве препаратов избирательного действия на метабо-лизм ГАМК использовали карбамазепин и депакин. В наших иссле-дованиях при монотерапии карбамазепином (n=12) статистически достоверной оказалась динамика собственно периода молчания (14,6, р<0,05) и 2-го периода экстероцептивной супрессии (32,6, р<0,05). Под влиянием депакина (n=21) снижался коэффициент кор-порально-лицевого рефлекса (10,0, р<,05). Таким образом, под влиянием терапии ГАМК-ергическими препаратами происходит нормализация состояния тормозных ЭНМГ-феноменов (периода молчания и экстероцептивной супрессии) и уменьшение активности полисинаптической рефлекторной дуги, реализующей корпорально-лицевой рефлекс.

Впервые уточнена нейромедиаторная принадлежность перио-да молчания. В реализации этого феномена принимают участие соб-ственные афферентные волокна лицевого нерва и первичные аффе-ренты тройничного нерва, деполяризация которых осуществляется аксоно-аксональными контактами, установленными на претермина-лях специализированных интернейронов. При этом наиболее веро-ятным является механизм ГАМК-ергической природы пресинаптического торможения (Фанарджян В.В., 1991). Доказательством ГАМК-ергической принадлежности периода молчания явилось уве-личение его длительности под влиянием монотерапии циннаризи-ном (n=6) (58,0, р<0,05). С учетом способности циннаризина вызы-вать нормотимический и вазоактивный эффект (за счет блокады кальциевых каналов) можно утверждать, что ГАМК-ергическая сис-тема мимической мускулатуры регулирует не только тормозные процессы, но и участвует в обеспечении энергетических и пластических процессов через кровоснабжение мозга.

При воздействии препаратов адренергического ряда (сирдалуд) (n=7) увеличился коэффициент М-ответа при стимуляции ли-цевого нерва (700,0, р 0,05). Отмеченная нами динамика М-волны связана с влиянием сирдалуда на уровень возбуждающих нейротрансмиттеров из афферентных проекций и интернейронов.-(Michael V, Johnson.M.D.,2000).

В качестве препаратов норадренергической и серотонинерги-ческой зависимости мы использовали синекван (n=8). Под его влия-нием уменьшился коэффициент моторного ответа при стимуляции лицевого нерва (160,0, р<0,05), что еще раз подтверждает норадре-нергическую природу этого электрофизиологического параметра.

Полученные нами данные позволили раскрыть принципиаль-но новые механизмы, лежащие в основе функционирования системы V-VII нервы - мимические мышцы, уточнить ее взаимодействие с надсегментарными корково-подкорковыми структурами и обосно-вать выбор средств целенаправленного фармакологического воздей-ствия. Удалось определить нейрохимические основы мигательного рефлекса, вызванных моторных ответов лицевого нерва, тормозных ЭНМГ параметров. Выяснено, что под влиянием дофамина и холина находится рефлекторная дуга мигательного и корпорально-лицевого рефлексов. Холин- и дофаминергическая регуляция афферентно-эфферентных взаимоотношений в стволе мозга предполагает реф-лекторный моносинаптический механизм возбуждения мотонейро-нов ядра лицевого нерва с отчетливым влиянием на их состояние дофамин- и холинергических структур. Определена норадренерги-ческая зависимость вызванных моторных ответов с лицевого нерва. Установлена ГАМК-ергическая зависимость тормозного ЭНМГ-параметра (периода молчания) и экстероцептивного рефлекса (корпопально-лицевого).

Полученные клинические и ЭНМГ-данные позволяют оптимизировать терапию лицевых двигательных расстройств.

Для пациентов 1-й группы, с поражением периферического нейро-моторного аппарата было характерно нарушение афферентно-эфферентных взаимоотношений в системе V-VII пары в форме ак-сонопатии, нейронопатии лицевого нерва, приводящее к необычным сенсорным влияниям на сегментарные стволовые дуги моно- и по-лисинаптических рефлексов и усилению активности стволовых тор-мозных структур, что диктует обоснование схемы фармакотерапии: препаратами выбора являются финлепсин, сирдалуд, синекван, циннаризин. Под влиянием комплексной терапии происходит улучше-ние афферентно-эфферентных отношений в форме нормализации длительности периода молчания (17,0±5,0, р<0,05). Ослабление норадренергических влияний на сегментарные стволовые дуги улуч-шает аксональное проведение по лицевому нерву, что доказано увеличением коэффициента М-волны при стимуляции лицевого нерва (676,7±108,1, р<0,05) и нормализацией длительности ПДЕ (4,0±1,9, р<0,05). Под влиянием комплексной терапии препаратами норадренергической и ГАМК-ергической направленности происходит изме-нение активности моносинаптической дуги мигательного рефлекса. Отсутствие однозначных изменений в состоянии ЭНМГ-параметров говорит об особой "пластичности" мозга, в основе которой находятся сложные взаимоотношения нейрохимических систем при "периферическом" типе двигательных нарушений в области лица. Комплексный терапевтический эффект обусловлен сложными механизмами изменения синаптической активности ГАМК и субстанции Р, изменением (ослабление) облегчающего норадренерического влияния на проведение по лицевому нерву. Одновременно происходит возрастание первого периода экстероцептивной супрессии за счет укорочения его латенции (13,5±0,6), что отражает усиление тормозной интернейрональной активности стволовых сегментарных струк-тур. В сочетании с блокаторами кальциевых каналов происходит не только нормализация ГАМК-ергической функции афферентно-эфферентных взаимоотношений V-VII пар, но и нормализация энер-гетических нарушений. Используемая комплексная терапия являет-ся патогенетически обоснованной и способствует нормализации активности нейро-моторного аппарата лица с отчетливой положитель-ной динамикой клинической картины.

Для пациентов 2-й клинической группы (с преимущественным поражением надсегментарного аппарата мозга) выявлено усиление активности афферентных систем лица, ослабление надсегментарых контролирующих влияний, изменение интернейрональной активно-сти. Полученные нами данные обосновали назначение препаратов дофамин-, холин- и серотонинергической направленности действия. Уменьшение коэффициента моносинаптического ответа мигатель-ного рефлекса (258,9±47,3, р<0,05), увеличение коэффициента поли-синаптического ответа мигательного рефлекса (363,7±73,7, р<0,05), уменьшение коэффициента корпорально-лицевого рефлекса (82,3±13,5, р<0,05) отражают в целом течение патологического про-цесса, сохраняющуюся интенсивную центростремительную аффе-рентацию лишь с тенденцией к нормализации. Избыточная гиперак-тивность афферентных систем нашла свое подтверждение и в стати-стически достоверной разнице результатов лечения больных 1-й и 2-й клинических групп, динамике периода ЭС1 (15,9±9,5, р<0,05).

Таблица 6. Данные динамики ЭНМГ обследования больных 1-ой и 2-ой клинических групп в результате лечения.

Параметры I клиническая группа II клиническая группа,
ПДЕ 4,0±1,9‡‡ 6,7±2,4
КРКМР 286,8±99,7 258,9±47,3**
КПКМР 416,0±48,9** 363,7±73,7**
КРКМ лиц. 676,7±108,1** 728,6±86,4
КПКМ лиц. 221,3±118,0 <303,6±66,0/td>
КШЛР 239,3±130,4 258,8±50,5
ККЛР 39,0±14,0 82,3±13,5**
КПОР 6,0±1,7 6,8±1,9**
Л1 - ЭС1 13,5±0,6‡‡ 15,9±9,5
Д1 - ЭС1 23,3±5,9 24,4±11,0
Л2 - ЭС2 24,7±7,4 24,3±16,0
Д2 - ЭС2 22,3±5,2** 40,8±17,0
ПМ 17,0±5,0** 8,4±1,4

‡‡ - достоверность отличий в процессе лечения;

** - достоверность отличий между 1-ой и 2-ой клиническими группами по результатам лечения (в группе) (р<0,05)

ВЫВОДЫ

  1. Электронейромиографический анализ параметров стволовых реф-лекторных дуг позволяет уточнить организацию движений мимиче-ской мускулатуры в норме и при двигательных нарушениях в облас-ти лица. Результаты клинико-электрофизиологического исследова-ния служат основанием для более совершенной классификации ли-цевых дискинезий и открывают новые перспективные возможности построения патогенетической терапии.
  2. Установлено, что мигательный рефлекс, его моно- и полисинапти-ческие цепи являются дофамин- и холинзависимыми; корпорально-лицевой рефлекс, а также тормозные рефлекторные феномены - ГАМК-зависимы; моторный ответ на стимуляцию лицевого нерва имеет, наиболее вероятно, адренергический механизм.
  3. На основе ЭНМГ-исследования можно выделить две типичные модели двигательных нарушений в области лица, которые соответ-ствуют лицевому гемиспазму и лицевому параспазму: при гемис-пазме ведущим в патогенезе заболевания является наличие призна-ков невропатии VII нерва с частичным нарушением его функции, признаками эфаптического распространения потенциалов действия и перестройкой ДЕ мимической мускулатуры; для параспазма ха-рактерно наличие признаков повышения активности мотонейронов VII пары на фоне усиления афферентации и ослабления надсегмен-тарных контролирующих влияний. При обеих моделях формируется афферентно-эфферентная дисфункция, приводящая к усилению ак-тивности стволовых интернейронов.
  4. Все клинические варианты двигательных нарушений в области лица можно разделить на два типа в соответствии с предложенными мо-делями: 1,- больные с преимущественным поражением перифериче-ского нейромоторного аппарата; 2,- больные с двигательными рас-стройствами вследствие страдания преимущественно надсегментар-ных структур.
  5. Для первого типа характерно наличие признаков аксонопатии, де-миелинизации, невропатии лицевого нерва, структурной перестрой-ки ДЕ. Эфферентные нарушения влекут за собой изменение аффе-рентного потока. Эфферентно-афферентная дезинтеграция приводит к сдвигам рефлекторной возбудимости стволовых сегментарных центров (в частности тригеминального каудального ядра и ядра ли-цевого нерва) и вызывает усиление активности стволовых и надсег-ментарных интернейронов.
  6. Для второго типа характерно первично возникающее нарушение афферентации из мимической и перикраниальной мускулатуры на фоне повышения активности сенсорных тригеминальных ядер и усиления функциональной активности интернейронов сегментарно-го уровня ствола; параллельное снижение роли нисходящих контро-лирующих влияний приводит к афферентно-эфферентной дезинте-грации функции ядра лицевого нерва и нарушению деятельности лицевой мускулатуры.
  7. Односторонняя локализация дистонических феноменов имеет свои клинические особенности. При левостороннем патологическом про-цессе в патогенезе более представлена активность сенсорных систем лицевой мускулатуры, при правостороннем - дисфункция тормоз-ных стволовых механизмов. Надсегментарные по локализации, двухсторонние по клиническому проявлению дискинезии нивели-руют функциональную асимметрию рефлекторных процессов воз-буждения и торможения лицевой мускулатуры.
  8. Клинические оформления лицевых двигательных расстройств свя-заны с полом. У лиц женского пола сравнительно облегчено воз-никновение изменений экстероцептивных потоков и дезинтеграция стволовых интернейронов вследствие физиологической принадлеж-ности к типу "быстрого лица".
  9. Клиническая картина двигательных нарушений в области лица формируется в определенной зависимости и от врожденных особен-ностей личности. Склонность к колебаниям настроения, эмотив-ность, имеющие чрезмерную выраженность, способствуют возник-новению и фиксации невротических нарушений со сложными эмо-ционально-аффективными проявлениями. Для больных с дискине-зиями 1-го типа характерно наличие синдрома астенической депрес-сии, а при 2-ом типе - тревожной депрессии. Включение в клиниче-скую картину психогенного синдрома ухудшает интегративный по-казатель качества жизни.
  10. Лечение больных с двигательными нарушениями в области лица должно базироваться на результатах ЭНМГ-исследования, по-зволяющего дифференцировать патогенетическую принадлежность синдрома к 1-й или 2-й группе.
  11. В комплексной терапии больных с двигательными расстрой-ствами в области лица "периферического" происхождения (1-я группа) препаратами патогенетической направленности являются карбамазепин, сирдалуд, синекван, стугерон. В основе клинического эффекта лежит изменение синаптической активности интернейро-нов, ослабление норадренергических влияний на проведение по ли-цевому нерву и нормализация энергетических нарушений. В ком-плексной терапии больных с двигательными расстройствами в об-ласти лица "центрального" происхождения препаратами патогене-тической направленности являются дофамин- и серотонинергиче-ские средства.
  12. Наличие зависимости клинических проявлений лицевых дви-гательных расстройств от пола и психологического типа личности позволяет рекомендовать включение в комплексную патогенетиче-скую терапию препаратов коррекции симптомов повышенной воз-будимости, тревожности, астении и депрессии.
  13. Полученные в результате клинико-электронейромиографического исследования данные о природе дви-гательных нарушений в области лица позволяют, с учетом перспек-тивы развития нейрофармокологии, надеяться на дальнейшее со-вершенствование и повышение эффективности патогенетической терапии этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для проведения дифференциальной диагностики различных вариан-тов двигательных расстройств необходимо использование ком-плексной программы ЭНМГ обследования. При этом программа должна включать - оценку моторных орто- и антидромных ответов при стимуляции ствола лицевого нерва, параметров двигательных единиц мимической мускулатуры, параметров мигательного реф-лекса, шейно-лицевого, корпорально-лицевого и периорального рефлексов; тормозных ЭНМГ феноменов- периода молчания и экс-тероцептивной супрессии.
  2. ЭНМГ диагностика может проводиться с учетом математических алгоритмов двух моделей лицевых дискинезий- с использование программы для IBM ( св-во об официальной регистрации для ЭВМ RES ENMMG -J в РОСАТО N 2003630561 от 27.02.03.
  3. Предложенная семиологическая классификация двигательных рас-стройств в области лица с учетом особенностей их патогенеза может быть использована на практике.
  4. ЭНМГ предикторами эффективного подбора лекарственных препа-ратов с учетом их нейромедиаторной принадлежности являются: мигательный и корпорально-лицевой рефлексы (дофамин- и холи-нергическая принадлежность), моторные ответы при стимуляции лицевого нерва (норадренергическая зависимость), период молча-ния (ГАМК-ергическая принадлежность).
  5. Для лечения больных в двигательными расстройствами в области лица ,,периферического происхождения" - лицевой гемиспазм, кон-трактура, болевой тик и миокимия могут быть использованы препа-раты ГАМК-ергической направленности действия (карбамазепин), норадренергической направленности действия (сирдалуд). Для па-циентов с двигательными расстройствами в области лица,, цен-трального происхождения " - блефароспазм, параспазм, тики реко-мендовано использование препаратов холин- и допаминергической направленности действия, а также ГАМК- ергические препараты ( депакин).
  6. Схемы терапевтического воздействия должны включать препараты психотропной направленности действия с учетом особенностей психологического статуса пацентов - астенической депрессии среди пациентов, страдающих гемиспазмом, контрактурой , невралгиче-ским тиком и миокимией и тревожной депрессии среди пациентов, страдающих блефароспазмом, параспазмом, тиками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Грибова Н.П. Противосудорожные средства в терапии лицевых ги-перкинезов и дистоний // Материалы Российской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения эпилепсии". - Смоленск, 1997. - С. 36.
  2. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Экстероцептивная супрессия при лицевых гиперкинезах и дистониях // Журн. неврологический вест-ник. - Казань, 1997. - Т. XXIX. - С. 88
  3. Грибова Н.П. Дистонические синдромы лица при хронической сосудисто-мозговой недостаточности // Сборник научных трудов международного симпозиума "Ишемия мозга". - Санкт-Петербург, 1997. - С. 27.
  4. Грибова Н.П. Дифференциальный подход в терапии тикозных гиперкинезов // Труды 25-ой конференции "Проблемы излечимости в гастроэнтерологии. Решенные и нерешенные клинические загад-ки". - Смоленск, 1997. - С. 316 - 319.
  5. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Гиперкинезы лицевой мускулату-ры - возможный подход к классификации и формулировке диагноза // Журн. неврология и психиатрия. - 1998. - №2. - С. 63 - 65.
  6. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Лицевые гиперкинезы и дистонии. - Смоленск, 1997. - 192 с.
  7. Грибова Н.П. Диагностика двигательных расстройств в области лица сегментарно-периферического происхождения // Вестник Смо-ленской медицинской академии. - 1998. - №1. - С. 86 - 89.
  8. Грибова Н.П., Юдельсон Я.Б. Центральные и периферические механизмы регуляции движений мимической мускулатуры при дви-гательных расстройствах в области лица (клинико-электронейромиографический анализ) // Вестник Смоленской меди-цинской академии. - 2000. - №3. - С. 33 - 34.
  9. Грибова Н.П., Юдельсон Я.Б. Клинико-психологические осо-бенности больных с дистоническими и пароксизмальными синдро-мами лицевой мускулатуры // Материалы Второго международного конгресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохра-нении". - Москва, 1998. - №2-3. - С. 68.
  10. Грибова Н.П., Васькин В.З. Двигательные расстройства в облас-ти лица при локальных и распространенных (генерализованных) дистониях лицевой мускулатуры // Вестник СГМА. - 1999. - №2. - С. 36 - 38.
  11. Грибова Н.П. Диагностика и лечение лицевого тика // Материалы II-го Российского научного форума "Алгоритмы диагностики и ле-чения неотложных состояний на догоспитальном этапе". - Москва, 2001. - С. 12.Грибова Н.П. ЭНМГ диагностика двигательных нару-шений в области лица // Сборник тезисов конференции "Актуаль-ные вопросы нейрохирургии и неврологии". - Уфа, 2000. - С. 67.
  12. Грибова Н.П. ЭНМГ диагностика двигательных нарушений в области лица // Сборник тезисов конференции "Актуальные вопро-сы нейрохирургии и неврологии". - Уфа, 2000. - С. 67.
  13. Грибова Н.П. Дифференциальная диагностика и лечение двига-тельных расстройств в области лица // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы практической медицины". - Смоленск, 2000, С. 138 - 146.
  14. Грибова Н.П. Клинико-психологические аспекты лицевых дис-кинезий // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2002. - №3. - С. 34 - 36
  15. Грибова Н.П. Патогенез и лечение двигательных расстройств в области лица // Вестник СГМА. - 2002. - №3. - С. 36 - 38.
  16. Грибова Н.П. Гиперкинезы мимической мускулатуры у детей (клиника, диагностика и лечение) // Материалы I Всероссийского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирур-гии". - Москва, 2002. - С. 142 - 143.
  17. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. ЭНМГ-характеристика двигатель-ных расстройств в области лица //Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 483.
  18. Грибова Н.П. Неспецифические синдромы при лицевых гипер-кинезах и дистониях // Материалы международной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2002. - С. 138.
  19. Грибова Н.П. Изменение качества жизни неврологических больных как один из неспецифических синдромов лицевых гипер-кинезов и дистоний // Материалы международной научно-практической конференции "Полисистемные неспецифические син-дромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция". - Новокузнецк, 2002. - С. 139 - 141.
  20. Грибова Н.П. Две модели лицевых дискинезий (электронейро-миографический анализ) // Сборник медицинских научных работ "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии". - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 111.
  21. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Клинико-электронейромиографический и психологический анализ двигатель-ных расстройств в области лица // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова. - 2002. - №3. - С. 83 - 95.
  22. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П., Абраменкова И.В. Алгоритм дифференциальной диагностики двух моделей лицевых дискинезий // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечни-кова. - 2002. - №4. - С. 114 - 117.
  23. Грибова Н.П., Голубев В.Л., Абраменкова И.В. Программа ана-лиза результатов ЭНМГ обследования // Св-во об офиц. регистрации программы для ЭВМ RES ENMMG-J в POCATO № 2003630561 от 27.02.03.
  24. Абраменкова И.В., Грибова Н.П. Алгоритм распознания ЭНМГ обследования // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - №.2 - С. 105 - 109.
  25. Абраменкова И.В., Грибова Н.П. Адаптивные системы нечетко-го вывода для уточнения патологических вариантов лицевых дисто-ний// Материалы Международной научной конференции ,,Математические методы в медицине и биофизике " 2003. Изд-во СГПТИ, Т9,С.47-51
  26. Грибова Н.П. Врожденные и приобретенные особенности лич-ности у больных с лицевыми гиперкинезами // Учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2002. - 34 с..
  27. Грибова Н.П. Патогенез и лечение лицевых гиперкинезов // Учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2002. - 25 с.
  28. Грибова Н.П., Юдельсон Я.Б., Голубев В.Л. Патогенетические особенности двух моделей лицевых дискинезий с учетом математи-ческого алгоритма распознавания результатов электронейромигра-фического исследования// Журн. невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова.- 2003-N 8-С.55-57.
  29. Грибова Н.П., Абраменкова И.В. Методологические аспекты использования нечетких моделей в диагностике лицевых дискине-зий// Математичексие методы в технике и технологиях. Секция 8 .Математические методы в медицине и биофизике. Материалы XVI Международной научной конференции . СПб: Изд-во СПГТИ,2003,Т.9,С 51-54
  30. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Лицевые гиперкинезы и дистонии. Монография. Смоленск, 1997, 8 п.л.
  31. Грибова Н.П. Способ дифференциальной диагностики лицевого гемиспазма и параспазма // Положительное решение о выдаче па-тента на изобретение от 20.06.03. Заявка № 2002122514/14 (023699).
  32. Юдельсон Я.Б., Абраменкова И.В., Грибова Н.П. Программа оп-ределения прогностических критериев эффективности терапии при лицевых дискинезиях PredictFarm-FD // Св-во об официальной реги-страции программы для ЭВМ в POCATO № 200361197 от 16.07.03

Выражаем искреннюю благодарность д.м.н., профессору кафедры нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М Сеченова Валерию Леонидовичу Голубеву за помощь в работе над диссертацией.




  наверх главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал «Головная боль»