Интернет-журнал «Головная боль» главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Эпилепсия и мигрень. К вопросам дифференциальной диагностики.


Юрьева Ю. В.

Областная клиническая больница, г. Смоленск


Успехи эпилептологии последних лет продемонстрировали гетерогенность эпилепсий и эпилептических синдромов по этиологии, клинике и прогнозу. Реальность сегодняшнего дня требует от специалистов, занимающихся проблемами эпилепсии, не только знаний основных нозологических форм, но и умения дифференцировать эпилептические заболевания от неэпилептических, проявления которых также носят приступообразный характер: мигрень, пароксизмальная дистония, панические атаки и т.д. А.М. Вейн объединяющим нейрофизиологическим признаком этих состояний считает определенную функциональную организацию центральной нервной системы - так называемый "пароксизмальный мозг". Эта вероятная патофизиологическая общность еще больше усложняет дифференциальную диагностику. Попробуем проиллюстрировать это на примере эпилепсии с затылочными пароксизмами и мигрени.

Доброкачественная парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами или доброкачественная затылочная эпилепсия (ДЗЭ) - форма идиопатической локализационно-обусловленной эпилепсии детского возраста, характеризующаяся простыми парциальными приступами со зрительными расстройствами, мигренеподобными симптомами, наличием на ЭЭГ специфической пик-волновой активности в затылочных отведениях. Была описана H. Gastaut в 1950 году, детализирована им в 1982 г.

Отягощенный семейный анамнез по эпилепсии констатируется у больных, страдающих ДЗЭ в 36,6% случаев. В семьях также идет накопление случаев мигрени - до 18 %.

Выделяют два варианта заболевания: вариант Gastaut и вариант Panayiotopoulos. Первый тип характеризуется началом в среднем в 8-летнем возрасте. Для данной формы наиболее типичны простые парциальные сенсорные пароксизмы, сопровождающиеся зрительными расстройствами: преходящие нарушения зрения -65%, амавроз - 52%, элементарные зрительные галлюцинации (мелькание светящихся предметов, вспышки света) -50%, сложные, сценоподобные галлюцинации - 14% (Gastaut, 1992). Эти проявления могут носить гемианоптический характер, возникая в соименных половинах полей зрения на обоих глазах. Моторные приступы чаще сложные, с наличием автоматизмов, могут быть вторично-генерализованными. Вегетативные нарушения включают эпигастральные ощущения, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение. Продолжительность приступа при ДЗЭ различна: от нескольких минут до нескольких часов. У трети больных в постприступном периоде возникают мигренеподобные симптомы: головная боль по типу гемикрании, тошнота, рвота, головокружение. Именно этот вариант ДЗЭ представляет наибольшие диагностические трудности при дифференциации с мигренью. Для варианта Panayiotopoulos характерно раннее начало - в среднем в 4,9 лет, приступы начинаются со рвоты, головной боли, с последующим тоническим отведением глаз и головы. Далее следуют тонико-клонические судороги. Драматична крайне высокая продолжительность утраты сознания до нескольких часов. Типично возникновение приступов в период сна.

Интеллект у детей с ДЗЭ нормальный, очаговые неврологические симптомы отсутствуют. ЭЭГ таких пациентов характеризуется нормальной основной активностью и наличием высокоамплитудных, ритмично повторяющихся спайков или острых волн в затылочной или задне-височной области. Большинство авторов отмечает достоверное преобладание вовлечения правого полушария при ДЗЭ. Полная ремиссия отмечается в 95% случаев, даже при отсутствии лечения.

Мигрень - пароксизмальное заболевание, которое проявляется приступами в большинстве случаев односторонней головной боли, как правило сопровождающейся тошнотой, рвотой, фото- и/или фонофобией. Мигрень чаще встречается у женщин, обычно развивается в возрасте 18-30 лет. Существенную роль в развитии мигрени играют наследственные факторы: при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания у детей достигает 60-90%. Диагностические критерии мигренозных цефалгий установлены достаточно определенно:

Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения: ни один из симптомов ауры не должен длиться более 60 минут, полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции, длительность "светлого" промежутка между аурой и головной болью не должна превышать 60 минут.

В зависимости от характера фокальных неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько форм: офтальмическая (классическая), ретинальная, офтальмоплегическая, гемипаретическая, афатическая, мозжечковая, вестибулярная, базилярная или синкопальная. Чаще других возникает офтальмическая форма, для которой характерно мелькание ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением. Наиболее грозной формой мигрени с аурой является базилярная или синкопальная мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные неврологические симптомы обусловлены вовлечением вертебро-базилярного сосудистого бассейна в патологический процесс. Возникают шум в ушах, головокружение, парестезии в конечностях, могут быть фотопсии и у 30% возникают синкопы, в результате чего эта форма и получила название синкопальной.

В неврологическом статусе больных мигренью, как правило, какие-либо отклонения отсутствуют. Нейровизуализационные методы (КТ или МРТ-исследования) не выявляют органических изменений.

Итак, попробуем выделить основные пункты дифференциальной диагностики.

Одним из значимых признаков различия этих состояний является возраст дебюта. Так, для классического варианта ДЗЭ характерен дебют заболевания в 7-8 лет, мигрень с аурой дебютирует, как правило, после 20-ти лет. По данным обширного эпидемиологического исследования мигрени с аурой в популяции (B. Rasmussen et al., 1992), преобладающий возраст первых проявлений заболевания был 26 лет у женщин и 31 год у мужчин. Однако, ориентируясь на возраст дебюта заболевания, не следует забывать, что известны случаи мигрени у 5-летних детей (0,07% в популяции, А.М. Вейн, 1999).

Наследственная предрасположенность характерна как для ДЗЭ, так и для мигрени. Как отмечалось выше, отягощенный семейный анамнез по эпилепсии отмечается у больных с ДЗЭ в 36,6% случаев и по мигрени - 15,6 % (до 18%). При мигрени с аурой риск заболевания у родственников первой степени родства выше, чем в общей популяции в 4 раза.

В клинической картине подробного анализа требует характер, длительность развития ауры. При ДЗЭ длительность ауры не превышает нескольких минут (не более 3-5 минут), при мигрени длительность ауры исчисляется десятками минут (до 1 часа). Для мигрени с аурой характерно постепенное развитие ауры, причем различные типы (зрительная, сенсорная, двигательная) развиваются в строгой последовательности. Зрительные ауры наиболее частые, вторая по частоте возникновения сенсорная аура, она развивается вслед за зрительной, в свою очередь, двигательная аура всегда возникает вслед за сенсорной. Для мигренозной ауры характерна однотипность у каждого пациента. Элементы зрительной ауры могут характеризоваться как позитивными (сцинтилляции) так и негативными (скотомы) симптомами, различной их локализацией в зрительном поле, формой, мерцанием, четкостью и яркостью изображения, расширением в размерах, миграцией в поле зрения. Позитивные феномены часто возникают первыми, сменяясь негативными. Наиболее типичная зрительная аура мигрени включает мерцающую зигзагообразную дугу, внутри которой может формироваться рисунок в виде "елочки", дуга, расширяясь, движется к периферии зрительного поля, одновременно ослабевая по интенсивности мерцания, часто оставляя после себя скотому фасолевидной формы (мерцающая скотома). Для всех элементов зрительной ауры характерно последовательное развитие - изменение в размерах, количестве, нарастании интенсивности цвета, мерцания, миграции в поле зрения. При этом чаще всего отмечаются черно-белые линейные (плоские) образы. Для эпилепсии же наиболее характерны кратковременные перспективные и трехмерные многокрасочные образы, четкая стадийность их развития отсутствует.

Таким образом, для каждого симптома мигренозной ауры характерна постепенность развития - нарастание интенсивности и последовательность распространения по соответствующей области. Это полностью может быть отнесено и к характеру обратного развития. Кроме этого, аура однотипна у каждого пациента, отличается длительностью, "плоскими", черно-белыми образами. При эпилептической ауре картины перспективные, цветные, образы сложные, стереотипности не отмечается, строгой последовательности развития основных проявлений нет. Приведенные особенности являются существенными при дифференциальной диагностики ДЗЭ и мигрени.

Одним из наиболее важных диагностических критериев при ДЗЭ является наличие моторных приступов: тоническая девиация глазных яблок, простые и сложные парциальные приступы, автоматизмы, вторично-генерализованные судорожные приступы, сопровождающиеся выключением сознания. Если же моторные феномены являются компонентом ауры при мигрени, то они носят негативный характер: паретические проявления в верхней конечности, чаще кисти. Кроме этого для мигренозной двигательной ауры характерно постепенное длительное развитие после стадии зрительных и сенсорных нарушений, двигательный дефект поддерживается в течение нескольких часов. Даже для базилярной мигрени, сопровождающейся потерей сознания, характер приступа несколько иной: по типу синкопальных состояний или атоничеких приступов.

Из дополнительных методов, данные которых существенно облегчают дифференциальную диагностику, ведущим является электроэнцефалографический. ЭЭГ пациентов с ДЗЭ характеризуется нормальной основной активностью и наличием высокоамплитудных, ритмично повторяющихся спайков или острых волн в затылочной или задне-височной области. При этом крайне специфическим признаком является исчезновение эпи-активности ("блокирующий эффект") при записи ЭЭГ с открытыми глазами. На ЭЭГ пациентов с мигренью выявляется межполушарная асимметрия ?-ритма, диффузное или фокальное замедление электрической активности, иногда могут регистрироваться эпизоды "быстрой" активности: острые волны и спайки. Если при ДЗЭ спайковая и островолновая активность характеризуется четкой фокальностью (что и является одним из ведущих диагностических признаков ДЗЭ), то при мигрени "быстрая" активность регистрируется диффузно. Однако и здесь все не так однозначно. Panayiotopoulos и соавт. (1997), подчеркивая сложность дифференциальной диагностики ДЗЭ и мигрени, описали 3 пациентов, у которых приступы были идентичными таковым при мигрени, но сопровождались типичной "доброкачественной затылочной" эпи-активностью на ЭЭГ. Кроме этого отмечено, что у пациентов с ДЗЭ возникновение характерной эпилептиформной активности на ЭЭГ обычно "отстает" от клинических проявлений заболевания, и эпи-активность констатируется, в среднем, через 3-10 месяцев с момента появления приступов.

В настоящее время доказана возможность сочетания мигрени и эпилепсии у одного и того же больного. Andermann и Zifkin систематизировали случаи ассоциации мигрени и эпилепсии. Данный симптомокомплекс вошел в классификацию под названием мигрень-эпилепсия. Выделяют 8 синдромов по классификации Andermann, при которых имеет место сочетание эпилепсии и мигрени:

На возможную патофизиологическую сущность таких пароксизмальных состояний как мигрень и ДЗЭ в определенной степени указывает эффективность противосудорожных препаратов, в частности вальпроевой кислоты, при мигрени. При сочетании мигрени с изменениями ЭЭГ пароксизмального характера в профилактическом лечении успешно применяются вальпроаты по 250-500 мг 2 раза в сутки (Самуэльс, 1997). На фоне проводимой терапии снижение частоты приступов головных болей сочетается с нормализацией биоэлектрической активности головного мозга.

Обобщая все сказанное выше, следует еще раз подчеркнуть сложность дифференциальной диагностики доброкачественной эпилепсии с затылочными пароксизмами и мигрени с аурой. Наиболее значимыми признаками являются возраст дебюта заболевания, характер, длительность и стадийность симптомов ауры, наличие двигательных феноменов с выключением сознания, наличие фокальной спайковой активности в затылочных отведениях на ЭЭГ. Несмотря на то, что ни один из этих признаков не обладает строгой специфичностью в отдельности, их совокупность значительно облегчает дифференциальную диагностику. Достижения последних лет выявляют все больше общего в патогенезе, клинических проявлениях, нейрофизиологических данных этих пароксизмальных состояний. В то же время нозологическая специфичность каждого из этих состояний очевидна. Все точки над I расставит лишь наука будущего.<.p>

Литература

  1. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Мигрень. М. 1995.
  2. Вейн А.М., Ефремова И.Н., Колосова О.А. Мигрень с аурой // Журнал неврологии и психиатрии. 2001.- №12. - С.66-71.
  3. Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. - С.318.
  4. 4 Никанорова М. Ю. Диагностика и лечение эпилепсии у детей. М.: Медицина, 1998. - С. 695.
  5. Andermann F. Migraine-epilepsy relationship. - Epilepsy Res. - 1987 - vol.1 - P.213-226.



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал «Головная боль»