Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Автореферат диссертации

СЕРГЕЕВ Владимир Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА В ОСТРОМ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва - 1998


Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Я.Б. Юдельсон

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, засл. деятель науки РФ Б.М. Гехт
доктор медицинских наук С.С. Никитин

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Список сокращений:
ЛН - лицевой нерв
НЛН - нейропатия лицевого нерва
ВКММ - вторичная контрактура мимических мышц
ЛМ - лобная мышца
КМГ - круговая мышца глаза
КМР - круговая мышца рта
Э(Н)МГ - электро(нейро)миография, электро(нейро)миограмма
Аmax. - амплитуда ЭМГ максимального произвольного напряжения
КА - коэффициент адекватности
КБС - коэффициент близкой синергии
СПС - средний показатель синергий
Mлат. - латентное время М-волны
Mmax. - максимальная М-волна
Mmin. - минимальная М-волна
КДЕ - количество двигательных единиц
МР - мигательный рефлекс
КРК - коэффициент раннего компонента мигательного рефлекса КПК - коэффициент позднего компонента мигательного рефлекса
ПМ - период молчания
ПМабс. - абсолютная фаза периода молчания
РФГ - реофациография (реофациограмма)
КТ - компьютерная томография
ЛТ - лазерная терапия
УЗТ - ультразвуковая терапия


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нейропатия лицевого нерва (НЛН) является одной из актуальных проблем неврологии, что определяется как распространённостью заболевания, так и значительной частотой развития осложнений, неблагоприятно отражающихся на физическом состоянии, психоэмоциональной сфере больных, нередко вызывающих длительное нарушение трудоспособности и существенно снижающих качество жизни (П.М. Альперович и соавт., 1981, В.Ф. Алиферова, 1990, В.А. Карлов, 1991, М.А. Фарбер, Ф.М. Фарбер, 1991, May Mark, 1986, J. Brown, 1989).

НЛН является одним из наиболее частых заболеваний периферической нервной системы, занимающим у взрослых второе место после вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов и первое среди мононейропатий (В.А. Смирнов, 1976, А.Б. Гринштейн, 1980, Y. Koike, 1988, N. Yanagihara, 1988).

Частота развития осложнений, в частности, вторичной контрактуры мимических мышц (ВКММ), достаточно высока и по различным оценкам может составлять от 7,5% до 73% заболевших (А.Г. Корнейчук, 1977, П.М. Альперович и соавт., 1981, Я.Б. Юдельсон, Г.А. Иваничев, 1994, Yamamoto et al., 1988). Развитие осложнений, как правило, является результатом среднетяжёлых и тяжёлых поражениий лицевого нерва (ЛН).

Установлено, что длительность прозопареза и степень восстановления функций мимических мышц зависят от глубины повреждения нервного ствола. Однако задача определения тяжести поражения ЛН в остром периоде заболевания до настоящего времени во многом остаётся нерешённой, поскольку клиническая картина и применяющиеся инструментальные методы исследования не всегда позволяют получить исчерпывающие сведения. Общепризнано, что наиболее информативным для диагностики тяжести поражения ЛН является применение электронейромиографии (ЭНМГ).

Таким образом, дальнейшая разработка вопросов ранней электромиографической диагностики тяжести поражения ЛН, выявления тяжёлых вариантов заболевания, определения риска развития осложнений и оптимизации терапии являются актуальными проблемами неврологии, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования являлась дальнейшая разработка методов электромиографической диагностики степени тяжести поражения нервного ствола в остром и восстановительном периодах нейропатии лицевого нерва, а также оптимизация комплексной терапии заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Уточнить ЭНМГ критерии диагностики степени тяжести поражения ЛН в остром и восстановительном периодах заболевания.
  2. Выявить ранние ЭНМГ признаки ВКММ.
  3. Изучить особенности строения фаллопиева канала у больных НЛН.
  4. Изучить влияние низкоэнергетического лазерного излучения на регионарную гемодинамику лица у больных НЛН.
  5. Исходя из полученных данных создать более эффективную программу лечения НЛН в остром и восстановительном периодах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований доказана информативность использования с целью ранней диагностики тяжести поражения ЛН методики подсчёта количества двигательных единиц (КДЕ) в мимических мышцах. Это позволяет точно определить глубину повреждения нервного ствола и прогнозировать течение НЛН в остром периоде заболевания.

Впервые проведено количественное изучение синергий мимической мускулатуры в норме и при НЛН. Установлено прогностическое значение длительных нарушений моторного стереотипа лица при среднетяжёлых и тяжёлых поражениях ЛН для исхода заболевания.

С помощью анализа периода молчания (ПМ) в остром периоде НЛН уточнено состояние сегментарно-надсегментарного взаимодействия в системе "лицевой нерв-мимические мышцы" и выявлена диагностическая роль изменений ПМ, отражающих дефицит тормозных влияний. Выявлены ранние признаки высокого риска развития ВКММ в виде отсутствия или стойкого уменьшения продолжительности абсолютного ПМ, а также длительно сохраняющегося или нарастающего повышения синергий в мимических мышцах.

Впервые с помощью компьютерной томографии проведено измерение диаметра вертикального сегмента фаллопиева канала. Доказано отсутствие достоверных различий диаметра изученного сегмента канала у большей части больных НЛН и здоровых лиц. Выявлено достоверное уменьшение этого показателя в группе больных с рецидивирующим течением НЛН.

Доказано позитивное влияние низкоэнергетического лазерного излучения на регионарную гемодинамику лица у больных НЛН.

Модифицирована методика лазерной терапии (в острой стадии) и разработана методика периневральных инъекций лидазы в сочетании с воздействием ультразвуком (в подострой и восстановительной стадиях заболевания), что позволило существенно улучшить результаты лечения больных НЛН среднетяжёлой и тяжёлой степени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Уточнение ЭНМГ критериев диагностики степени поражения ЛН на ранних этапах заболевания позволяет получить представление о тяжести патологического процесса, прогнозировать его течение и исход, оценить риск развития осложнений, оптимально построить план лечебных мероприятий.

Применение модифицированной методики ЛТ в остром периоде заболевания и периневральных инъекций лидазы в сочетании с воздействием ультразвуком в восстановительном периоде повышает эффективность лечения больных, страдающих среднетяжёлыми и тяжёлыми поражениями ЛН, сокращает сроки временной нетрудосопсобности, снижает риск развития ВКММ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области с 1993 года. Программа диагностики и лечения НЛН используется в неврологических отделениях Смоленской областной клинической больницы, первой городской клинической больницы, городской больницы восстановительного лечения г. Смоленска, городской поликлинике № 2 г. Смоленска, Озёрненской районной больнице Духовщинского района Смоленской области.

Материалы диссертации используются в преподавании курса неврологии и физиотерапии студентам, а также врачам-курсантам ФПКППС Смоленской государственной медицинской академии. По результатам работы получены авторские свидетельства на два рационализаторские предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования были должены и обсуждены на:

  1. Научно-практических конференциях неврологов Смоленской области "Актуальные проблемы неврологии" в 1993 и 1996 г.г.
  2. Научной конференции Смоленской государственной медицинской академии "Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии (ионизирующее и лазерное излучение), Смоленск, 1995 г.
  3. Межвузовской конференции "Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний", Смоленск, 1995 г.
  4. VII Всероссийском съезде неврологов, Н. Новгород, 1995 г.
  5. Международном симпозиуме "Транскраниальная допплерография и интраоперационный мониторинг", С.-Петербург, 1995 г.
  6. II и III Всероссийских научно-практических конференциях по квантовой терапии, Москва, 1995 и 1996 г.г.
  7. Международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении", Москва, 1996 г.
  8. Межкафедральной научно - практической конференции кафедр нервных болезней, неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, нормальной физиологии, психиатрии Смоленской государственной медицинской академии, Смоленск, 20 апреля 1998 г.

По материалы диссертации опубликовано 11 статей.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, 10 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 155 русскоязычных и 81 иностранный источник.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для выполнения поставленных задач было проведено обследование и лечение 169 больных НЛН в различные периоды заболевания. С целью определения нормальной вариабельности электрофизиологических показателей обследовано 30 практически здоровых лиц.

В работе применялись следующие методы исследования: Количественная оценка степени имевшегося у больных прозопареза по методике Ф.М. Фарбера (1984).

Методы инструментального исследования:

ЭНМГ:
1. Анализ интерференционной ЭМГ мимических мышц при максимальном расслаблении, максимальном усилии, синергиях с отдалённой, дыхательной, жевательной мускулатурой и близких синергиях. При этом вычисляли коэффициенты адекватности, отдалённой, дыхательной и близкой синергии (Л.Г.Охнянская, А.А. Комарова, 1970). Суммарную синергическую активность мышц поражённой и интактной половин лица выражали с помощью предложенного нами среднего показателя синергии (СПС), являющегося средним арифметическим от суммы коэффициентов адекватности и близкой синергии для лобной мышцы, круговых мышц глаза и рта.
2. Анализ параметров М-волны, включавший определение её амплитуды, латентности, длительности, а также подсчёт количества двигательных единиц (КДЕ) в мимических мышцах путём вычисления соотношения амплитуд максимальной и минимальной М - волны (A. J. McComas, 1973).
3. Определение параметров ПМ в лобной мышце: определяли его общую длительность и продолжительность латентного времени, абсолютной и относительной фаз.
4. Изучение МР, включавшее вычисление латентного времени, продолжительности и амплитуды его раннего и позднего компонентов, а также расчёт их коэффициентов( М.Б. Гарифьянова,1994).

ЭНМГ проведена на аппаратах ЭМГСТ-01 и MG-440 с использованием оригинальной компьютерной программы для обработки параметров М-волны. Отведения осуществляли с помощью поверхностных электродов.

Регионарный кровоток в области лица исследовали с помощью реофациографии в модификации Ф.М Фарбера (1984). Применяли электроды и маску для их фиксации оригинальной конструкции. Запись РФГ производили на реографах 4РГ-1М и компьютерном реографе фирмы "Neurosoft" (РФ). РФГ анализировали, используя общепринятые показатели: амплитуда реограммы; коэффициент асимметрии амплитуды Ка%; дикротический индекс ДКИ%; диастолический индекс ДСИ%; длительность восходящей части реографической волны и её отношение к общей продолжительности реографической волны: a/T %.

Температуру кожи лица измеряли с помощью электротермометра ТПЭМ-1 в симметричных точках лобной, инфраорбитальной и ментальной областей.

30 больным с целью уточнения особенностей строения дистального сегмента фаллопиева канала было проведено КТ исследование пирамидок височных костей на томографе CT-MAX фирмы General Electric. Полученные результаты сравнивались с данными исследования больных, не имевших в анамнезе поражения ЛН.

Электрофизилологические исследования проводились при поступлении пациента, а также в динамике на протяжении 1-го месяца заболевания еженедельно, затем - 1 раз в 2-4 недели. 40 больных в течение первых 10-12 дней заболевания были обследованы с интервалом 2-3 дня. В общей сложности электрофизиологически обследованы 105 пациентов. В катамнезе в сроки от до 1 до 3 лет после окончания лечения наблюдалось 30 больных.

Полученные данные проанализированы и обработаны на персональном компьютере Pentium-100 с применением программы статистического анализа, результаты которого представлены в табличной и графической форме.

Основные параметры ЭНМГ в группе здоровых лиц приведены в таблице 1.

Таблица 1. Параметры ЭНМГ мимических мышц в группе здоровых лиц

Таблица 1. Параметры ЭНМГ мимических мышц в группе здоровых лиц

Средний КА для мимических мышц половины лица составил 0,12 +0,02, суммарный показатель синергий (СПС) равнялся 0,11+ 0,02.

Латентное время ПМ в ЛМ у здоровых лиц составило 13,0+0,6 мс, продолжительность ПМабс. -38,1+0,9 мс, относительной фазы ПМ7,1+0,97мс. КРК и КПК МР в норме составили соответственно 29,8+2,1 и 52,6+11,3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из наблюдавшихся 169 больных НЛН в возрасте от 15 до 69 лет женщин было 97, мужчин-72. 56,2% больных было в возрасте до 40 лет, 43,8% - старше 40 лет.

90 пациентов (54,9%) наблюдалось начиная с 1-2-й недель заболевания, 26 (15,9%) с 3-4-й недель, 20 (12,1%) имели срок заболевания от 4 до 8 недель, 18 (11%) - от 8 до 12 недель и в 10 (6,1%) случаях давность заболевания составляла более 12 недель. В 5 случаях к моменту начала наблюдения имелись признаки ВКММ.

Распределение больных по этиологии: 42,6% - общее или местное переохлаждение, 14,7% - ОРВИ или ангина, 3,6% - инфекционно - аллергическая полирадикулонейропатия, 11,8% - сосудистые заболевания и сахарный диабет, 3,6% - отогенная, 3% - травматическая нейропатия ЛН, 1,8% - психоэмоциональный стресс. У 18,9% больных непосредственный этиологический фактор установить не удалось. Первичная НЛН (паралич Белла) была диагностирована у 147 (87%) пациентов.

Прозопарез локализовался справа в 49,1% случаев, слева - в 47,3% и в 3,6% случаев был двухсторонним. Рецидивирующее течение имело место у 14 больных (8,3%).

Поражение ЛН у 56,1% больных локализовалось дистальнее барабанной струны, у 43,9% - проксимальнее.

Лёгкая степень поражения ЛН имела место у 39 больных - 23,8%, средняя у 75 - 45,7%, тяжёлая - у 50 пациентов (30,5% случаев), т.е. более, чем 2/3 (76,2%) пациентов страдали среднетяжёлыми и тяжёлыми вариантами заболевания.

Болевой синдром наблюдался в 55,8% случаев, причём у 36,9% пациентов он предшествовал появлению прозопареза. У 26,3% обследованных имелись объективные нарушения чувствительности.

В соответствии с целью и задачами работы были проанализированы особенности клиники, течения и электрофизиологические данные в зависимости от тяжести поражения ЛН.

При НЛН лёгкой степени в остром периоде имелась значительная вариабельность клинической выраженности прозопареза: от 15% до70%, в среднем 38,2ѕ3,7%.

Во всех случаях наблюдалось полное выздоровление, а параметры ЭНМГ приближались к норме в течение 3-5 недель.

При НЛН средней тяжести в острой стадии степень прозопареза варьировала от плегии до 45% составляя в среднем 22,3ѕ3,1% и достоверно отличаясь от группы больных с лёгким течением НЛН (P<0,01).

Данные ЭНМГ в острой стадии характеризовались выраженным снижением амплитуды ЭМГ покоя и Amax. КА и КБС отдельных мимических мышц были достоверно выше, чем у больных с НЛН лёгкой степени. СПС составил 0,25ѕ0,03, что превышало норму в 2,2 раза. Амплитуда Мmax. была резко снижена, латентность - достоверно увеличена, КДЕ было снижено в 4-5 раз при одновременном достоверном увеличении амплитуды Мmin. ПМ был получен у 38 из 43 обследованных пациентов данной группы, его латентность была увеличена до 17,5ѕ1,4 мс, длительность ПМабс. уменьшена до 27,2ѕ2,3 мс (70% нормы), что существенно отличалось от значений у больных лёгкой НЛН. В 8 случаях ПМ имел лишь относительную фазу. МР у 74% больных был утрачен, а в случаях его сохранности величины КРК и КПК не превышали 36-38% нормальных.

Наблюдение в динамике позволило выделить три варианта течения НЛН средней тяжести. У 39 больных наблюдалось полное восстановление функций мимических мышц или их существенное улучшение в срок от 2 до 4 месяцев, у 36 пациентов регресс симптоматики был неполным и спустя 3-4 месяца после начала заболевания имелись остаточные явления прозопареза различной степени выраженности, в 11 случаях наряду с остаточным прозопарезом отмечены признаки формирования ВКММ.

У лиц с хорошим или удовлетворительным исходом прозопареза отмечена нормализация основных параметров ЭМГ в срок 8-12 недель. При этом наблюдалась наиболее медленная нормализация амплитуды Mmin., КДЕ и показателей, характеризующих синергии. Обращало на себя внимание стойкое снижение в течение длительного времени (более 12 недель) КДЕ у пациентов, в исходе заболевания которых имелись явления остаточного прозопареза. У этих больных сохранялось достоверное повышение амплитуды Мmin. отражавшее, вероятно, недостаточную степень реиннервации мышц высокомиелинизированными нервными волокнами. В то же время наблюдался значительный прирост амплитуды суммарной М-волны и уменьшение её латентного периода.

Наиболее выраженные изменения электрогенеза отмечались в группе больных с исходом в ВКММ. При повторном исследовании синергий у пациентов этой группы не только не наблюдалось их нормализации, но напротив, отмечалось дальнейшее повышение КА, КБС, СПС, а в стадии клинически сформированной ВКММ имелось нарушение реципрокных отношений с дыхательной, отдалённой и жевательной мускулатурой. У 7 из 11 больных НЛН средней тяжести с исходом в ВКММ отсутствовала или была резко укорочена абсолютная фаза ПМ, в 4 случаях наблюдалась только его относительная фаза, причём при повторных исследованиях не отмечалось тенденции к её удлиннению либо восстановлению ПМабс.

Таким образом, динамическое исследование параметров ЭНМГ позволило не только диагностировать среднетяжёлое поражение ЛН, но и выявить специфические ЭНМГ особенности различных вариантов течения этой формы заболевания.

При тяжёлом течении НЛН клиническая выраженность прозопареза в острой стадии составила в среднем 16,4ѕ3,2%.

Изучение данные ЭМГ (табл.4) показало, что у больных отмечалось резко выраженное снижение амплитуды ЭМГ как в покое, так и при максимальном напряжении. Синергии с близкой мускулатурой были повышены: СПС достигал в среднем 0,28ѕ0,04, достоверно (в 2,5 раза) отличаясь от нормы и группы с лёгкой степенью НЛН и недостоверно - от группы больых с поражением ЛН средней степени. Амплитуда Мmax. была резко снижена, а Mmin. - достоверно повышена. КДЕ чаще всего составляло не более 5-20% нормы. В 8 случаях в острой стадии НЛН Мволна не определялась. ПМабс. у 20 больных был укорочен до 24,4ѕ1,9 мс, (64% от нормы), у 7 регистрировалась только его относительная фаза а в 10 случаях он не определялся. МР в остром периоде заболевания во всех случаях отсутствовал.

Полное восстановление или значительное улучшение функций мимических мышц в срок от 16 до 24 недель имело место у 22 больных; в 28 случаях восстановление происходило с остаточным моторным дефектом различной выраженности, в том числе у 14 пациентов сформировалась ВКММ. При повторных исследованиях были выявлены тенденции, аналогичные таковым у больных со среднетяжёлым поражением ЛН, однако темпы изменений электрофизиологических показателей были значительно более медленными.

По данным РФГ у больных НЛН всех степеней тяжести наблюдались регионарные дисциркуляторные явления в области поражённой половины лица, проявлявшиеся в снижении амплитуды и асимметрии пульсового кровенаполнения тканей лица, повышении показателей, характеризующих сосудистый тонус. Изменения были достоверно более выражены у больных с среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания. Сроки нормализации РФГ занимали от 2-3 до 4-8 недель в зависимости от тяжести патологического процесса. Термоасимметрия в различных по тяжести группах больных колебалась от 0,4 до 0,72оC.

Далее был проведен анализ информативности изученных параметров ЭНМГ для диагностики тяжести поражения ЛН, течения заболевания и прогнозирования риска развития осложнений.

Изучение динамики синергий мимических мышц показало наличие зависимости от течения и исхода заболевания (рис.5). В частности, при благоприятном исходе прозопареза наблюдалась нормализация моторного стереотипа лица в сроки от 4-6 до 8-12 недель в зависимости от тяжести НЛН. В то же время в 25 случаях с исходом в ВКММ не только не отмечалось тенденции к нормализации синергий, но напротив, начиная с 8-10-й недель заболевания, т.е. задолго до появления клинических признаков гипертонуса и синкинезий, наблюдалось дальнейшее прогрессирующее повышение СПС. Одновременно появлялись признаки нарушения реципрокного взаимодействия мимической мускулатуры с жевательными и дыхательными мышцами.

Рис. 1. Динамика среднего показателя синергий в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 1 - лёгкое течение НЛН; 2 - среднетяжёлое течение, выздоровление; 3 - среднетяжёлое течение, ВКММ

Рис. 1. Динамика среднего показателя синергий в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 1 - лёгкое течение НЛН; 2 - среднетяжёлое течение, выздоровление; 3 - среднетяжёлое течение, ВКММ

Вычисление КДЕ, показало, что с первых дней заболевания происходит значительное снижение этого индекса, сопровождающееся достоверным увеличением амплитуды Мmin. и снижением Mmax. Изменения эти достоверно различались у больных НЛН различной степени тяжести. Повторное исследование в течение первых 2-х недель заболевания позволило выявить у 53,1% больных средней и тяжёлой степенью НЛН прогрессирующее снижение амплитуды максимальной М-волны и КДЕ, что расценивалось нами как результат углубления дистрофических изменений в нервном стволе и как правило требовало пересмотра терапевтической тактики.

Дальнейшая динамика параметров М-волны также обнаруживала связь с течением заболевания: сроки восстановления КДЕ при лёгкой НЛН составляли 4-6 недель; при благоприятном исходе среднетяжёлого поражения ЛН существенное увеличение этого показателя наступало в течение 8-12 недель. При тяжёлом течении и выраженной дефектности восстановления сроки улучшения составляли более 12-15 недель, а КДЕ ни в одном случае не достигало нормы (рис.2).

Рис. 2. Динамика КДЕ в КМГ в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 1 - НЛН лёгкой степени; 2 - НЛН средней тяжести, значительное улучшение; 3 - НЛН средней тяжести, остаточный прозопарез

Рис. 2. Динамика КДЕ в КМГ в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 1 - НЛН лёгкой степени; 2 - НЛН средней тяжести, значительное улучшение; 3 - НЛН средней тяжести, остаточный прозопарез

Исследование ПМ показало, что при НЛН начиная с острого периода имеет место достоверное увеличение его латентного времени и уменьшение продолжительности ПМабс. Различия изменений абсолютной фазы между группами больных с лёгким и среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания также были достоверны. Обращает внимание более устойчивая воспроизводимость ПМ у больных среднетяжёлой и тяжёлой степенью НЛН по сравнению с МР: в то время как МР у больных этих групп в острой стадии удалось вызвать только в 25% случаев, ПМ был зарегистрирован у 88,4% больных НЛН средней тяжести и у половины пациентов с тяжёлым поражением ЛН. Повторное изучение ПМ позволило выявить стойкое прогрессирующее уменьшение продолжительности ПМабс., его полное отсутствие или наличие только относительной фазы у больных с исходом в ВКММ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ПМ в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 	1 - лёгкое течение; 2 - среднетяжёлое течение, выздоровление; 3 - среднетяжёлое течение, ВКММ.

Рис. 3. Динамика ПМ в зависимости от тяжести и исхода НЛН. 1 - лёгкое течение; 2 - среднетяжёлое течение, выздоровление; 3 - среднетяжёлое течение, ВКММ.

МР устойчиво воспроизводился в острой стадии лишь у больных лёгкой степенью поражения ЛН. Анализ КРК и КПК МР показал значительное снижение этих показателей у больных НЛН, однако существенных межгрупповых различий в зависимости от тяжести патологического процесса нами выявлено не было. Нами были подтверждены данные о том, что на ранних стадиях развития ВКММ у части больных имеет место повышение КПК (М.Б. Гарифьянова, 1994), однако происходило это, как правило, на 12-16-й неделях заболевания.

В результате корреляционного анализа было установлено, что низкий уровень КДЕ, а также рефлекторной возбудимости (КРК и КПК) коррелируют со степенью и длительностью восстановления функций мимических мышц, т.е. с показателями, характеризующими тяжесть заболевания. Длительное и стойкое снижение продолжительности абсолютного ПМ, также как и повышение амплитуды ЭМГ покоя, СПС, а в последствии КРК и КПК обнаружили корреляции с возникновением в восстановительном периоде НЛН гипертонуса мимических мышц и патологических синкинезий, т.е. с проявлениями ВКММ. Кроме того имеется корреляция между снижением продолжительности ПМабс., уровнем синергий в мышцах лица (СПС), повышенеием амплитуды ЭМГ покоя, а также повышением индекса рефлекторной активности КМГ, что отражает, вероятно, дефицит тормозных влияний в системе "лицевой нерв-мимические мышцы" и дезорганизацию моторного стереотипа лица. Регрессионный анализ показал, что уровень КДЕ является фактором, влияющим на степень восстановления двигательных функций мимических мышц, а изменения СПС, ПМабс., с значительной вероятностью можно рассматривать как достоверные предикторы угрозы развития контрактуры.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФАЛЛОПИЕВА КАНАЛА У БОЛЬНЫХ НЛН

14 больным с рецидивирующим и 16 больным с тяжёлым течением НЛН было проведено КТ исследование вертикального (сосцевидного) сегмента фаллопиева канала. Срезы толщиной 2 мм проводились в аксиальной плоскости. Как правило удавалось получить 3 среза в верхней, средней и нижней части указанного сегмента канала. В качестве группы сравнения были использованы данные обследования 15 больных, не имевших в анамнезе поражения ЛН.

В группе сравнения диаметр сосцевидного сегмента фаллопиева канала в верхней части составил 3,0ѕ0,28 мм, в средней - 2,95ѕ0,10 мм, в нижней - 2,41ѕ0,07 мм. В группе больных НЛН с тяжёлым течением статистически значимых отличий от группы сравнения получено не было. В то же время у больных с рецидивирующим течением НЛН средний диаметр канала в верхней части составил 2,32+0,10 мм, в средней 2,13+0,07 мм, в нижней - 2,11+0,06 мм, что достоверно отличалось в меньшую сторону от соответствующих значений в группе сравнения и больных с тяжёлым течением НЛН.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С целью оптимизации лечения НЛН нами были модифицированы методики лазерной (ЛТ) и ультразвуковой терапии (УЗТ). Особенность ЛТ заключалась в том, что в течение лечебного сеанса вначале на область проекции верхнего шейного симпатического узла воздействовали импульсным излучением инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм. Затем на область шилососцевидного отверстия и проекций ветвей лицевого нерва осуществляли воздействие лазерным излучением красного диапазона с длиной волны 0,63 мкм.

Модификация методики УЗТ заключалась в том, что перед началом лечебного сеанса пациенту в область шилососцевидного отверстия периневрально вводили 64 ед. лидазы. После этого проводили сеанс УЗТ по общепринятой методике.

Для установления эффективности оптимизированных терапевтических комплексов наблюдавшиеся больные методом простой рандомизации были разделены на основную и контрольную группы, численностью 104 и 60 человек. В качестве физиотерапевтического средства 64 больным основной группы в остром периоде проводился оптимизированный вариант ЛТ. В восстановительном периоде 40 из них с поражением ЛН средней и тяжёлой степени после ЛТ был проведен курс периневральных инъекций лидазы в сочетании с УЗТ. 40 больным второй подгруппы предварительный курс ЛТ не проводился. 60 больных контрольной группы в остром периоде получали физиотерапевтические процедуры, традиционно применяемые при данном заболевании, а 45-и из них в восстановительной стадии был проведен фонофорез лидазы по общепринятой методике (без её периневрального введения). 20 больным обеих групп с ЭНМГ признаками прогрессирующей денервации мимических мышц проводились периневральные инъекции дексазона и никотиновой кислоты (Ф.М. Фарбер, 1987). Фармакотерапия больным обеих групп проводилась по одинаковой программе и включала назначение вазоактивных, дегидратирующих препаратов, антигипоксантов, антихолинэстеразных средств.

Сравнение показателей ЭНМГ, РФГ и термографии в динамике парным тестом выявило статистически достоверно более выраженное нормализующее влияние оптимизированных лечебных комплексов на регионарный кровоток области лица и функциональное состояние системы "лицевой нерв-мимические мышцы".

В основной группе более эффективным оказался терапевтический комплекс, предусматривавший комбинацию ЛТ и курса инъекций лидазы в сочетании с УЗТ. В этой подгруппе выздоровление, значительное улучшение и улучшение наблюдалось у 87,5% больных. У больных, не получавших ЛТ, достичь этого удалось в 70% случаев. Процент выздоровевших также был наибольшим, а частота контрактуры - меньшей при комбинированном варианте лечения.

Сравнение исходов заболевания у больных основной и контрольной групп показало, что выздоровление имело место в основной группе у 47% больных, в контрольной- у 33%; значительное улучшение - соответственно у 21% и у12%; улучшение-у 15% и у20%; незначительное улучшение - у 9% и 15%; отсутствие эффекта наблюдалось у7% больных основной и у 20% пациентов контрольной группы, а формирование контрактуры - соответственно в 11,5% и 21,7% случаев. В целом применение предложенного терапевтического комплекса позволило добиться положительного эффекта у 83,7% больных, в то время как в контрольной группе аналогичные результаты имели место в 65% наблюдений.

Результаты проведенного исследования систематизированы в виде схемы (рис. 4) содержащей ЭНМГкритерии диагностики тяжести поражения ЛН, прогнозирования его течения, возможных вариантов исхода и рекомендуемую терапию. Лёгкое течение, как правило, заканчивается полным выздоровлением, которое наступает, по нашим данным, существенно быстрее при использовании в качестве немедикаментозного средства ЛТ. Снизить риск развития остаточного прозопареза и контрактуры у больных с поражением ЛН средней и тяжёлой степени, по нашему мнению, может включение в терапевтический комлекс кроме ЛТ курса периневральных инъкций лидазы в сочетании с УЗТ. Особого внимания заслуживают варианты заболевания, сопровождающиеся в острой стадии ЭНМГ признаками прогрессирующей денервации мимических мышц. В этих случаях мы считаем целесообразным применение в остром периоде заболевания периневрального введения дексазона и вазоактивных препаратов с целью лекарственной декомперссии ЛН и улучшения регионарного кровообращения.

Рис.4. Электромиографическая диагностика, лечение и прогнозирование исхода НЛН.

Рис.4. Электромиографическая диагностика, лечение и прогнозирование исхода НЛН.

ВЫВОДЫ

1. Определение тяжести и прогнозирование течения НЛН должно основываться на результатах повторного комплексного анализа параметров интерференционной, стимуляционной ЭМГ и исследования рефлектрорных феноменов в области лица.

2. Лёгкая степень НЛН характеризуется снижением в остром периоде заболевания КДЕ до 50%, умеренно выраженным - на 40-45%, - повышением коэффициента синергий мимических мышц, нерезким (на 10- 15%) уменьшением продолжительности абсолютного ПМ при увеличении его латенции, снижением КРК и КПК МР. Все показатели восстанавливаются к 5-6-й неделе от начала болезни.

3. Среднетяжёлая степень НЛН может быть диагностирована при уменьшении в остром периоде КДЕ более, чем на 50%, стойким и выраженным (в 2-2,25 раза) повышением коэффициента синергий мимических мышц, значительным (на 25-30%) уменьшением продолжительности абсолютного ПМ и увеличением его латенции, выпадением МР или резким снижением КРК и КПК МР. Положительная динамика этих параметров ЭНМГ возможна, начиная с 6-12-й недель заболевания.

4. Для тяжёлой степени НЛН характерно уменьшение в остром периоде КДЕ до 20% и менее, выраженное (более, чем в 2,5 раза) и стойкое повышение синергий, существенное (на 30-35%) уменьшение длительности ПМ и возрастание его латенции, отсутствие рефлекторной активности мимической мускулатуры. Положительная динамика параметров ЭНМГ возможна в сроки от 12 и более недель с момента начала заболевания.

5. ЭНМГ признаками высокого риска возникновения ВКММ являются: стойкое и выраженное повышение коэффициентов синергий мимических мышц с последующим нарастанием в течение 2-3-го месяцев заболевания, усиление синергий с дыханием, нарушение реципрокного взаимодействия мимической и жевательной мускулатуры; выраженное снижение продолжительности или отсутствие абсолютной фазы ПМ, не имеющее тенденции к нормализации в течение 6-8-й недель болезни; повышение КРК и КПК МР.

6. На основании изучения с помощью КТ височной кости особенностей строения фаллопиева канала у больных НЛН можно утверждать, что признаки врождённого стеноза обнаруживаются только у небольшого (7-9%) числа пациентов с рецидивирующим течением заболевания или в случаях наличия семейного анамнеза. Этот факт необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.

7. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в остром периоде заболевания следует рассматривать как патогенетически обоснованную терапию, направленную на нормализацию регионарного кровотока лица и восстановление кровообращения в стволе ЛН. Включение модифицированной методики ЛТ в комплекс лечебных мероприятий при НЛН позволяет получить положительный эффект у 83,7% больных.

8. Периневральные инъекции лидазы в сочетании с воздействием ультразвуком в восстановительном периоде НЛН средней и тяжёлой степени позволяет добиться улучшения функций мимической мускулатуры у 78,8% больных и снизить частоту возникновения ВКММ до 11,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тяжести поражения нервного ствола при НЛН необходимо включать в программу ЭНМГ исследования определение КДЕ в мимических мышцах, коэффициентов синергии и ПМ. ЭНМГ исследование следует проводить в динамике, на протяжении первого месяца заболевания не реже 1 раза в неделю. При среднетяжёлом и тяжёлом поражениях ЛН в остром периоде целесообразно проведение повторного определения КДЕ на протяжении первых двух недель с целью выявления прогрессирующего нарушения функций ЛН.

2. При НЛН средней и тяжёлой степени для выявления больных с высоким риском развития ВКММ необходимо исследовать в динамике показатели, характеризующие синергии мимических мышц, период молчания и мигательный рефлекс, при этом следует придавать значение тенденции к увеличению коэффициентов синергии, стойкому отсутствию абсолютного ПМ, уменьшению его продолжительности или наличию только относительного ПМ, а в периоде с 8-12-й недель заболевания - повышению КРК и КПК.

3. Пациентам, страдающим рецидивирующими и семейными вариантами НЛН, целесообразно проводить компьютернотомографическое исследование сосцевидного сегмента канала лицевого нерва для выявления его возможного стеноза и учёта этого факта при планировании лечебных мероприятий.

4. В остром периоде НЛН целесообразно включение в лечебный комплекс в качестве немедикаментозного средства ЛТ, проводимой по модифицированной методике, включающей воздействие низкоинтенсивным лазерным излучение инфракрасного диапазона на область сегментарной вегетативной иннервации головы - верхний шейный симпатический узел, а затем-излучением с длиной волны 0,63 мкм на проекцию выхода лицевого нерва и его ветвей.

5. Назначение периневральных инъекций кортикостероидов (дексазона) и вазоактивных препаратов (никотиновой кислоты) показано при выявлении в остром периоде НЛН признаков прогрессирующего нарушения функций ЛН (нарастающее снижение КДЕ в течение первых 10-12 дней заболевания).

6. В раннем и позднем восстановительных периодах НЛН средней и тяжёлой степени показано включение в терапевтический комплекс периневральных инъекций лидазы с последующим воздействием ультразвуком, что позволяет улучшить исходы заболевания и снизить риск развития ВКММ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сергеев В.В. Лазеротерапия нейропатии лицевого нерва //Актуальные вопросы соматопсихиатрии и соматоневрологии.-Смоленск: СГМИ, 1993.- С.79-81.

2. Клименко И.И., Сергеев В.В. Оптимизация диагностики и лечения невропатии лицевого нерва // Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.-Смоленск: СГМА, 1995.- С.76-77.

3. Клименко И.И., Сергеев В.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на регионарную гемодинамику лица у больных невропатией лицевого нерва // Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии. - Смоленск: СГМА, 1995.- С.173-176.

4. Yudelson J.B., Klimenko I.I., Sergeev V.V., Stratchunskaya E.J. The Silent Period as the Functional State Index of the Facial Nerve System // EMS Journal Neurophysiology.-St. Petersburg, 1995.-P.199-201.

5. Клименко И.И., Иванова Н.А., Сергеев В.В. Лазеротерапия заболеваний периферической нервной системы // Актуальные вопросы практической медицины. - Смоленск: СГМА, 1995.- С.155-159.

6. Клименко И.И., Сергеев В.В., Иванова Н.А., Новиков Я.С.Лазеротерапия различных вариантов лицевых болей // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов.- Н. Новгород, 1995.- № 483.

7. Сергеев В.В. Ранняя диагностика тяжести течения и прогнозирование исхода нейропатии лицевого нерва // Физическая культура - фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний.- Смоленск: СГМА, 1996.- С.176-177.

8. Юдельсон Я.Б., Сергеев В.В. Паралич Белла: электромиографическая диагностика и оптимизация лечения // Актуальные проблемы неврологии (Сб. научных трудов под ред. проф. Н.Г. Дубовской). - Днепропетровск, 1996. - С.131-132.

9. Сергеев В.В. Электромиографические методики в диагностике поражений лицевого нерва // Актуальные вопросы современной биологии и медицины (Межвузовский сборник научных трудов).-Смоленск: СГМА, 1996.- С.152-153.

10. Сергеев В.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексной терапии паралича Белла//Сборник статей III Всероссийской научно-практической конференции по квантовой медицине. - М., 1997. - С.72.


Литература




  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"