Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Тема номера

Патогенез двигательных расстройств в области лица


Я.Б. Юдельсон, Н.П. Грибова

Кафедра неврологии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии


Особенности клиники, сложность патогенеза и недостаточная эффективность лечения различных вариантов двигательных расстройств в области лица являются основанием для дальнейших научных исследований данной проблемы. В зависимости от причины и характера клинического синдрома лицевые дискинезии могут быть представлены в форме дисфункции единственной морфофункциональной системы (например, синкинезии при вторичной контрактуре) или являются результатом нарушения или являются результатом нарушения сложного взаимодействия на нескольких уровнях регуляции тонуса и движения мимических мышц.

До сих пор сохраняется синдромологический принцип в изучении лицевых дискинезий. Это связано с тем, что далеко не всегда возможно определить зависимость патологии от страдания определенного морфологического субстрата в мозге, а лишь предположить наличие сложных субклеточных и нейродинамических нарушений в определенных системах. Именно поэтому не потерял значение эмпирический подход в вопросах фармакологического лечения. Однако низкая эффективность терапии двигательных расстройств в области лица предполагает существование каких-то иных, еще недостаточно известных биохимических и функциональных нарушений с участием сегментарно-периферических и надсегментарных, активирующих и тормозных систем мозга.

Задачей данного исследования явилось уточнение патогенеза лицевых двигательных расстройств и оптимизация терапии. Для решения поставленных задач использована специальная программа электронейромиографического (ЭНМГ) исследования, которая позволила определить функциональное состояние сегментарных рефлекторных дуг, активирующих и тормозных структур ствола и супрастволовых отделов мозга у больных с различными вариантами двигательных расстройств в области лица.

Материал и метод. Обследовано 155 человек с лицевыми дискинезиями. Среди них - с лицевым гемиспазмом - 17 больных, контрактурой мимических мышц - 26, лицевой миокимией - 7, тиками на фоне невралгической прозопалгии - 5, блефароспазмом и параспазмом - 19, тиками простыми и генерализованными - 38. 43 человека страдали различными вариантами гиперкинезов и дистоний мимической мускулатуры (блефароспазм, апраксия открывания век, оромандибулярная дистония), возникающими на фоне или в сочетании с более распространенными гиперкинезами (хореоформные дискинезии, тортиколис, тремор, миоклонии).

Программа ЭНМГ обследования включала исследование интерференционной ЭМГ круговой мышцы глаза, оценку параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) круговой мышцы рта методом игольчатой ЭМГ с оценкой денервационно-реиннервационного процесса в мимической мускулатуре [2]. Для выявления возможных нарушений в ядре и стволе VII ч.н. исследовались параметры орто- и антидромного ответов (М-волна) при стимуляции ствола лицевого нерва [1,4]. С целью изучения афферентно- эфферентного взаимодействия в системе рефлекторной активности ядра VII ч.н., каудального тригеминального ядра, супрасегментарных контролирующих влияний - использовался анализ параметров раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса (МР) [5,14]. Соотношения амплитуд первого и второго ответов периорального рефлекса позволил судить о состоянии сенсорных ядер ствола, ?-мотонейронов VII ч.н. и XII ч.н. [5]. Для оценки функционального состояния афферентных волокон V ч.н., шейной ветви X ч.н., собственных афферентов VII ч.н., надсегментарных контролирующих влияний изучался шейно-лицевой рефлекс [8]. О взаимоотношении спинальных верхнешейных афферентов с сенсорными ядрами ствола, фациальным ядром судили по состоянию корпорально-лицевого рефлекса (КЛР) [4]. Тормозные сегментарные рефлекторные механизмы участвующие в реализации двигательной функции мимической и перикраниальной мускулатуры оценивались на основе анализа длительности периода молчания в круговой мышце глаза (ПМ). Считается, что основным сигналом к его реализации является экстероцептивная импульсация [10]. О состоянии тормозных стволовых и надсегментарных интернейронов судили по первому и второму периодам экстероцептивной супрессии - их латенции и длительности (ЭС). В основе реализации первого периода ЭС лежит активность интернейронов, ингибирующих моторную реакцию V ч.н. Второй период ЭС реализуется за счет активации интернейронов околопроводного серого вещества, орбифронтальной коры, ретикулярной формации [3]. С учетом большого индивидуального разброса абсолютных величин моторных и рефлекторных ответов мы использовали коэффициент, предложенный М.Б. Гарифьяновой: К= (Д / ( Д + Л) )5А, (где: К - коэффициент; Д - длительность ответа; Л - латенция; А- амплитуда) [1]. Результаты ЭНМГ обследований обрабатывались статистически с использованием критериев для проверки сопряженности, однородности, Стьюдента, Вилькоксона-Манна-Уитни. Анализ осуществлялся програмными процедурными системами SAS (TTESTи SPA PIWRY).

С целью систематизации полученных данных изучения патогенеза лицевых дискинезий с учетом как их клинического полиморфизма, так и различного функционального состояния структур периферической и центральной нервной системы мы выделили две клинико- патофизиологические модели. 1-я модель соответствовала преимущественно периферическому уровню поражения нервной системы и была представлена лицевым гемиспазмом; 2.я модель соответствовала преимущественно центральному уровню поражения и была представлена параспазмом и синдромом блефароспазма. Производилась оценка ЭНМГ параметров каждой модели в сравнении с нормой ( 25 человек) и между собой, до и после лечения.

Результаты и их обсуждение. Результаты ЭНМГ обследования представлены в таблице 1.

Tаблица 1. Результаты ЭНМГ диагностики двух моделей двигательных расстройств в области лица (лицевого гемиспазма и лицевого параспазма)

Параметр Норма
N=25
Лицевой гемиспазм
N=17
Лицевой параспазм
N=19
Средняя длительность ПДЕ 6,2±0,4 9,0±0,7* 7,2±0,6
Коэффициент раннего компонента мигательного рефлекса 105,7±16,4 271,5±48,2* 290,7±44,3*
Коэффициент позднего компонента мигательного рефлекса 125,2±20,0 233,3±32,4* 391,2+69,3*
Коэффициент М-волны (n. facialis) 726,4±122,1 269,1±94,9** 561,7±107,6
Коэффициент F-волны (n. facialis) 312,0±41,3 210,8±46,7* 90,7±77,3
Коэффициент шейно-лицевого рефлекса 123,0±28,0 176,3±20,0* 304,6±49,9*
Коэффициент корпорально-лицевого рефлекса 69,3±2,8 105,1±22,1 80,6±20,4
Коэффициент периорального рефлекса 5,7±0,4 6,5±1,4 5,3±0,9
Длительность латенции 1-го периода экстероцептивной супрессии 19,05±1,4 14,4±1,02** 13,6±1,6*
Длительность собственно 1-го периода экстероцептивной супрессии 11,0±1,1 24,3±4,7* 19,2±1,8*
Длительность латенции 2-го периода экстероцептивной супрессии 26,6±2,6 23,0±2,7 23,0±2,3
Длительность собственно 2-го периода экстероцептивной супрессии 24,5±2,7 341,2±7,5** 28,8±3,1
Период молчания m. orbicularis oculi 13,7±1,0 15,4±1,9 15,8±3,8

** - статистическая достоверность в сравнении с нормой (Wilcoxon, р < 0,05)

Для 1-й модели лицевых дискинезий, представленной больными с лицевым гемиспазмом, характерно нарушение функции лицевых мотонейронов со структурной перестройкой ПДЕ (увеличение средней длительности ПДЕ и уменьшение коэффициента F-волны при стимуляции лицевого нерва). Изменения в периферическом нейро-моторном аппарате лица способствуют появлению эфаптической передачи с явлением рефлекторной гипервозбудимости афферентных систем мимической мускулатуры (увеличение коэффициентов экстероцептивных рефлексов). Последнее связано также с включением гиперактивного синапса в эфаптическую передачу [20,22]. Все это приводит к усилению функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию V ч.н. и интернейронов надсегментарного уровня, что проявляется удлинением периодов экстероцептивной супрессии).

При 2-й модели лицевых дискинезий, представленной параспазмом и синдромом блефароспазма, признаков поражения аксона и ядра лицевого нерва не выявлено, как не выявляется и структурной перестройки в ПДЕ. Увеличение коэффициентов мигательного и шейно-лицевого рефлексов связано с центростремительными нарушениями со стороны афферентных систем мимической мускулатуры. Нарушение центростремительной активации сопровождается усилением функции интернейронов, ингибирующих моторную порцию V ч.н. (увеличение длительности первого периода ЭС). Об определенной зависимости дистонического синдрома от гиперактивности афферентных систем лица и измененного функционального состояния интернейронного аппарата на разных уровнях ствола мозга высказывались и другие исследователи [6,13].

При сопоставлении ЭНМГ-параметров, полученных при изучении двух моделей лицевых дискинезий выявлены как общие, так и различные патофизиологические закономерности лицевых дискинезий "периферического" и "центрального" происхождения. Статистически достоверные изменения в состоянии параметров F-волны (уменьшение при 1-й модели и увеличение в случаях 2-й) свидетельствуют о различном функциональном состоянии мотонейронов VIIп. - соответственно их гипо- и гиперфункции. Однонаправленные изменение параметров мигательного рефлекса в обеих моделях связано со значительным усилением центростремительных влияний афферентных систем мимической мускулатуры. Статистически достоверное увеличение длительности первого и второго периода экстероцептивной супрессии предполагает изменение интернейрональной функции сегментарного и надсегментарного уровня в случаях 1-й модели.При 2-ой модели - увеличение второго периода ЭС свидетельствует об усиление функции интернейронов только надсегменатрного уровня.

Различия в функциональном состоянии активирующих и тормозных систем ствола при двух моделях лицевых дискинезий дают основание использовать для лечения этих состояний препаратов определенной фармакологической направленности действия. Так у больных с лицевым гемиспазмом, как и другие исседователи мы использовали финлепсин [11,17]. Наблюдавшийся позитивный клинический эффект связан со способностью препарата ингибировать возбуждающую аминокислотную передачу и метаболизм ГАМК [18,21]. Под влиянием терапии финлепсином наблюдалось клиническое улучшение и нормализация второго периода экстероцептивной супрессии (32,6±14,1, р<0,05), что подтверждает роль дисфункции тормозных ГАМК-ергических систем при гиперкинетических сндромах "периферического" происхождения.. Можно также предположить, что клинический эффект финлепсина связан со способностью препарата ограничивать распространение высокочастотных разрядов по афферентным системам с изменением трансмиссии в ядре тройничного нерва [9].

Препаратом, тормозящим высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров из афферентных проекций и интернейронов, является сирдалуд (тизанидин) [7,18]. Под влиянием терапии сирдалудом у больных 1-ой модели произошла нормализация ортодромного ответа при стимуляции ствола лицевого нерва (700,0±123,7, р<0,05).

Для больных с лицевым параспазмом и синдромом блефароспазма подбор препаратов патогенетической направленности действия является сложным и неоднозначным. Предполагается, что среди нейротрансмиттерных систем верхнего ствола и подкорки определенное значение значение в возникновении параспазма принадлежит дофаминовой [19,20]. Имеются данные свидетельствующие о нарушениях в обмене ГАМК, глутамата и аспартата [22], серотонина [21]. Из практики- опыт применения бензодиазепинов, нейролептиков, препаратов levadopa сопровождается сомнительным результатом. Более эффективным могут быть .холинолитические средства (циклодол). При оценке динамики ЭНМГ-параметров на фоне монотерапии препаратами levadopa нами отмечено уменьшение коэффициентов экстероцептивных рефлексов: первого компонента мигательного рефлекса ( 42,0±4,7, р<0,05) и копорально-лицевого рефлекса (110,3±1,4, р<0,05). Под влиянием терапии галоперидолом уменьшился коэффициент корпорально-лицевого рефлекса (114,4±121,9, р<0,05). Статистически достоверной динамики при монотерапии клоназепамом не было выявлено. Полученные данные отражают роль дофаминергических систем в рализации з мигательного и корпорально-лицевого рефлексов, но не могут быть объективным критерием подбора патогенетической терапии при параспазме. Увеличение коэффициента раннего компонента мигательного рефлекса под влиянием монотерапии циклодолом (698,0±120,8, р<0,05) с одной стороны подтверждает катехоламинергическую зависимость этого параметра, с другой - отражает стойкое изменение центростремительной активации у пациентов этой группы.

Таким образом, на примере двух моделей лицевых двигательных расстройств с помощью специально разработанной комплексной программы ЭНМГ-обследования нами впервые выявлены общие черты и различия в механизмах формирования лицевых двигательных расстройств "периферического" и "центрального" происхождения. Установлено, что значительная роль в патогенезе принадлежит изменению афферентно-эфферентных взаимоотношений. Причем в случаях лицевого гемиспазма явления нейропатии VII пары, эфаптический эффект и перестройка в ДЕ мимических мышц являются источником измененной афферентации. В то время как при параспазме и синдроме блефароспазма имеет место сдвиг в надсегментарных нейромедиаторных системах и "первичное" усиление афферентации в сочетании с повышенной активностью мотонейронов VII пары, что способствует высокой синхронизации и избыточной активности мимической мускулатуры в целом. Имея в своей основе афферентно-эфферентные нарушения, в случаях первой модели они сопровождаются усилением функциональной активности интернейронов, как сегментарно-стволовых, так и надсегментарных. В то время как при 2-й модели усиливается функция лишь интернейронов, ингибирующих моторную порцию V пары.

Различия в состоянии функциональной активности интернейронов и лицевых мотонейронов позволяют не только провести дифференциальную диагностику двух моделей лицевых дискинезий, но и дифференцировать подходы в терапии. Терапией выбора больных с лицевым гемиспазмом являются препараты ГАМК и норадренергической направленности действия - финлепсин и сирдалуд, что подтверждается нормализацией ряда ЭНМГ-параметров (экстероцептивной супрессии и ортодромного ответа при стимуляции ствола лицевого нерва). Подбор патогенетической терапии для больных с лицевым параспазмом более сложен. Изменения параметров экстероцептивных рефлексов указывают на их катехоламинергическую зависимость. Это создает предпосылки к разработке новых селективных нейрофармакологических средств и локального действия.


Литература

1. Гарифьянова М.Б. Вторичная контрактура мимической мускулатуры (клинические, нейрофизиологические и морфогистохимические аспекты, патогенез, лечение)//Автореф.дис. … докт. мед.наук. - Казань, 1997.

2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Изд. Таганрогского гос. радиотех. Университета, 1997.

3. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности: новый метод изучения центральных ноцицептивных механизмов. Журн. невропатол. и психиатр. 1995; 3: 90 - 97.

4. Иваничев Т.А., Юдельсон Я.Б. Вторичная контрактура мимических мышц. - Смоленск, 1997.

5. Иваничев Т.А., Есин Р.Т. Природа раннего компонента тригеминофациального (периорального) рефлекса. Журн. невропатол. и психиатр. 1990; 9: 88 - 90.

6. Моренкова А.Э., Орлова О.Р., Дубанова Е.А. Клинико-физиологический анализ краниальной дистонии. Журн. невропатол. и психиатр. 2000; 2: 6 - 10.

7. Отеллин В.А. Функциональная морфология медиаторных систем головного мозга. Журн. невропатол. и психиатр. 1998; 1: 54 - 57.

8. Страчунская Е. Я. Головная боль напряжения: Автореф. дис. … канд.мед.наук. - Смоленск., 1994.

9. Фанарджян В.В., Манвелян Л.Р. Афферентный контроль деятельности ядра лицевого нерва. Успехи физиологических наук. - 2000; 23: 2: 42 - 55.

10. Филипова В., Климов Н. Изучение периода молчания в мышцах лица. Журн. Болгарской академии наук: Строение и функции головного мозга. 1985.

11. Юдельсон Я.Б. Вторичная контрактура мимических мышц// Автореф. … дис. докт. мед. наук. - Смоленск, 1978.

12. Andringa G., Stoot J. C. Sub-chronic administration of the dopamine D(1) antage nist SKF 8395S in bilaterally MPTP-treated; stable therapeutic effects and wearing-off diskinesia. Psychopharmacology. 1999; 6: 328 - 334.

13. Aramideh M., EeKhof J.L., Bour L.J., Koelman J.H. Electromyography and recovery of the blink reflex in involuntary eyelid closure: a comparative study. J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry. 1995; 6: 692 - 698.

14. Boghen D.R., Lesser R.L. Blepharospasm and hemifacial spasm. J. Neurol. 2000; 2: 393 - 400.

15. Hutchinson M., Nakamura T., Moeller J.R. The metabolic topography of essential blepharospasm: a focal dystonia with general implication. J. Neurol. 2000; 5: 673 - 667.

16. Jankovic J., Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and pharmacological findings in 100 patients. J. Neurol. 1983; 4: 402 -411.

17. Jepersen J. H., Dupont E. Hemifacil spasm - clinical picture, diagnosis and treatment. Ugeаskr Leager. 1995; 157: 3766 - 3769.

18. Jonston M., Macdonald R. Principles of drug therapy in neurology: Philadelphia., 1997.

19. May P. J., Vidal P. P. Morphlogy and distribution of serotoninergic and oculomotor nuclear neurous. J. Comp. Neurol. 1987; 266: P 150 - 170/

20. Nielsen V.K., Jannetta P.J. Pathophysiology of hemifacial spasm. J. Neurol. 1984; 7: 891 - 897.

21. Perez-Camarero E, Marti J. Carbamazepine-related S'SADH. Rev. neurol. 1998; 27: 522.

22. Valls-Sole J., Tolosa E.S. Blink reflex excitability cycle in hemifacial spasm. J.Neurol 1990; 39: 1061 - 1066




  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"