Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Тема номера

Лечение ГБН у детей и подростков


Я.Б. Юдельсон, А.П. Рачин

Смоленская государственная медицинская академия


За последние годы разработаны новые виды лечения, позволяющие не только купировать приступ головной боли, но и провести превентивную терапию заболеваний, протекающих с головной болью. Это приобретает большое значение в детском возрасте в связи с тем, что клинические подходы к диагностике и лечению определяются особенностями развития растущего организма.

Отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков: диклофенаком-калия (вольтарен-рапид, Раптен-рапид) - 50-100мг, напроксеном (напросин) - 250-500мг или кеторолаком (торадол, кетродол) - 10мг, а также комбинацией кофеина с анальгетиками (саридон, гевадал, цитрамон П - 1-2 таб). Результативным может стать использование аспирина (0,25-0,5г), особенно в быстрорастворимой форме (аспирин "UPSA"), при этом недопустимо его применение у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции в связи с возможностью развития синдрома Рея. В то же время следует особенно подчеркнуть, что анальгетические средства рекомендуется использовать не более 5-8 раз в месяц, во избежание перехода ГБН в "абузусную" ГБ.

В случае интенсивной ГБН, возникающей в форме редких пароксизмов, целесообразно использовать "кодеинсодержащие" препараты - солпадеин, седалгин, пенталгин (1\2-1таб).

При ГБН, особенно на фоне астенической или астеноневротической симптоматики, у детей до 9-10 лет для получения терапевтического эффекта иногда бывает достаточно назначить экстракт элеутерококка, настойку заманихи или настойку лимонника. Эффективность этих средств выше при сочетании с седативными препаратами - настойкой валерианы, пустырника или пассифлоры. Курс лечения - от 2 недель до 2 месяцев. Если фитотерапия оказывается неэффективной после 2-недельного лечения, рекомендуется назначить глицин 0,1г 2 раза в день, курсом на 1 месяц. Особенно это назначение является оправданным при преимущественном возникновении ГБН у школьников после логико-математических занятий. При сочетании ГБН с высокими показателями тревожности следует использовать дикалия клоразепат (транксен), 5-10мг н\ночь или тофизапам (грандаксин), 25-50мг 2 раза\сут, курс 30 дней. При выявлении клинически явной или скрытой депрессии показано использование амиксида (комбинация амитриптилина, 12,5мг и хлордиазепоксида, 5мг) - 1-2таб н\ночь или персена (комбинация экстрактов валерианы, мяты перечной и лимонной) - 1 драже 2-3 раза в день. Некоторые авторы отмечают эффективность использования лево-сульпирида при хронической ГБН у подростков с депрессией в дозе 50 мг 2 раза в день на протяжении 1-2 месяцев.

Детям старше 12 лет при сочетании ГБН с миофасциальным синдромом лечение основного заболевания лучше совмещать с миорелаксантами. Обычно в течение 2-4 недель назначаются баклофен (2,5-5 мг\сут) или тизанидин (сирдалуд) - 1-2 мг\сут. Длительность терапии должна быть индивидуальной, а отмена препарата постепенной. Безопасность и эффективность применения альпрозолама, флуоксетина, сертралина и ряда других препаратов у детей, особенно в возрасте младше 11-12 лет, не установлены. При отсутствии противопоказаний эти препараты целесообразно использовать в соответствии с рекомендациями применения во взрослой практике.

Тем не менее ряд исследователей считают, что у детей, страдающих ГБН, имеет смысл использовать гомеопатические средства, а также нефармакологические методы лечения: дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенную тренировку, прогрессивную мышечную релаксацию, методы биологической обратной связи и др.

Психологическая коррекция доступна каждому врачу и должна начинаться практически с первой беседы с больным. Следует успокоить ребенка, по возможности, уменьшить его тревогу, подать ему надежду на улучшение состояния и, главное, заставить его "веровать и желать", пробудить у него "стремление к здоровью".

Оправдало себя включение в комплекс лечения детей с ГБН рациональной (логически обоснованной) разъяснительной психотерапии, благодаря которой ребенок производит переоценку сложившейся конфликтной ситуации, стоящих перед ним задач, своего состояния и компенсаторных возможностей. Этот метод позволяет добиться переориентации личности пациента с изменением эмоционального отношения к определенным жизненным трудностям, попыткой приспособиться к ним. Ребенок должен осознать, какие истинные переживания лежат в основе его головных болей. После этого он должен взять на себя ответственность за эти чувства, научиться их контролировать, усмирять по собственному желанию, а не идти у них на поводу. Проблемы, волнующие ребенка, должны быть им решены. Для этого в психокоррекционной работе эффективно используют ведение "Гневливого дневника".

Ребенок в течение дня фиксирует все волнующие его события, во время которых он испытал стресс и ГБН, а также оценивает их по десятибалльной системе. На последующих консультациях на основе "Гневливого дневника" с ребенком разбирается эпизод за эпизодом, моделируются все события заново, подыскивается адекватное решение каждой проблемы. Постепенно ребенок сам понимает, что гнев и злость не только вызывают головную боль напряжения, но и отвращают от него друзей.

Чтобы перестать испытывать гнев и ярость от собственного бессилия, ребенок должен научиться приему: разозлился - возьми "тайм-аут" во время общения - почувствовал ответную злость - спроси, что не устраивает партнера.

Конечно, далеко не сразу ребенок научится справляться со своими негативными эмоциями. Поэтому целесообразно обучать детей разным способам выражения собственного гнева, например, рвать бумагу, "пинать" подушку, бить на улице по мячу ногой и т.д., адресуя эти действия непосредственно к головной боли напряжения.

Ниже мы приводим описание методик и возможные примеры их использования, которые наиболее плодотворно показали себя в терапии ГБН.

Аутогенная тренировка

В основе позитивного эффекта аутогенной тренировки при ГБН лежит ряд механизмов, в том числе снижение реактивности гипоталамо-лимбических образований по отношению к различным раздражителям, а также интенсивности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается уменьшением эмоционально-вегетативной возбудимости и ослаблением функциональных проявлений.

  1. Я спокоен, я абсолютно спокоен.
  2. Мои глаза наливаются свинцом и закрываются.
  3. Мои руки очень тяжёлые.
  4. Мои ноги очень тяжёлые, мои кисти очень тяжёлые и тёплые.
  5. Мои ступни очень тяжёлые и тёплые.
  6. Я чувствую приятное тепло во всём теле.
  7. Моё дыхание медленное и ровное.
  8. Моё сердце бьётся медленно и ровно.
  9. Мои плечи свободны и расслаблены.
  10. Мышцы шеи расслабленны, я чувствую в них тепло.
  11. Мои челюсти и язык свободны и расслаблены.
  12. Мой лоб свободен и разглажен.
  13. Мои глаза и мышцы головы тяжёлые и расслабленные.
  14. Я совершенно спокоен, я спокоен и счастлив. Жизнь светла и легка.
  15. Всё моё тело спокойно и расслаблено, мне легко и спокойно.
  16. Сейчас я открою глаза и буду весел и жизнерадостен.

Однако следует отметить, что описанный выше комплекс дает позитивные результаты в случае его использования у детей старше 11-12 лет. В младшем возрасте эффективность данной методики определяется степенью участия игрового компонента:

  Я реснички опускаю,
Свои глазки закрываю
И спокойно отдыхаю,
Свое тело расслабляю.
Глазки закрываются:
Все приятно расслабляется.
Напряженье улетает:
Мое тело отдыхает.

Дышится легко, ровно, глубоко.
Губы, зубы и язык
Отдыхают в тот же миг.
Мне становится понятно:
Расслабление приятно.
С ним и дышится легко,
Ровно, вольно, глубоко.
Напряженье улетело
Стоит вновь заняться делом.

Было славно отдыхать,
А теперь пора вставать.
Крепко пальцы сжать в кулак,
И к груди прижать - вот так!
Потянуться, улыбнуться,
Глубоко вздохнуть, встряхнуться!
Распахнуть глаза пошире -
Жить прекрасно в этом мире!

Дыхательно-релаксационный тренинг

Основной смысл метода заключается в сочетании элементов прогрессивной мышечной релаксации и медитативной методики с концентрацией внимания на словах "вдох" и "выдох", произносимых про себя в ритме дыхания. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов:

  1. Постепенное включение в дыхание диафрагмы.
  2. Формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2).

Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга-Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги.

Последовательный план выполнения методики:

  1. а. Глубокий плавный вдох (живот постепенно надувается, а грудная клетка, по возможности, остаётся неподвижной). Делайте это легко, без принуждения.
    б. Сделав глубокий вдох, постепенно начинайте выдыхать.
    в. Медленно выдыхайте через рот, втягивая живот. Грудная клетка и плечи неподвижны. (Представьте себе, что вместе с воздухом Вас покидают все заботы, всё напряжение и боль).
    Повторите упражнение в течение 2-3 минут.
  2. а. Закройте глаза. Медленно и глубоко вдыхайте через нос.
    б. После вдоха переходите к медленному выдоху.
    в. Выдохните через нос остатки воздуха, выталкивая их сокращениями мышц живота.
    г. Вдохните через нос, концентрируясь на том, как воздух проходит через нос и наполняет Ваши лёгкие.
    д. На несколько секунд задержите дыхание.
    е. Выдохните медленно и глубоко.
    ж. Повторите пункты г - е 8-10 раз.
    з. Прислушайтесь к себе, своим ощущениям. Медленно откройте глаза и улыбнитесь.

Возможна и такая последовательность выполнения дыхательно-релаксационного тренинга:

  1. Сделайте глубокий вдох, считая при этом до восьми.
  2. Затем сожмите губы и медленно выдыхайте до счёта 16 или ещё дольше, если сможете.
  3. Сосредоточьтесь на шуме Вашего дыхания и постарайтесь себе представить, как напряжение растворяется при выдыхании.

У детей младшего возраста этот вид психотерапии может быть представлен в следующем виде:

  В чистом поле я лежу,
Свежим воздухом дышу.
Глубоко вдыхаю - до пяти считаю.
Начинаю я считать - дохожу до цифры "пять"
Глубоко вдыхаю - мышцы напрягаю.
Чистый воздух поступил -
Надо свой умерить пыл!
Буду снова я считать -
Пора воздух выдыхать.
От нуля до десяти -
Воздух мой уже в пути.
Если мне не полегчало,
Все опять начну сначала.

Прогрессивная мышечная релаксация

При ГБН мышцы шеи и головы часто находятся в состоянии повышенного тонуса. Поэтому основная задача заключается в том, чтобы их расслабить.

Методика показала хорошие результаты при использовании в следующем варианте:

  1. Изо всех сил следует напрячь все мышцы: рук, ног, живота.
  2. Стиснуть зубы, создать мышечное напряжение в лице.
    У Вас должны быть напряжены все мышцы!
  3. Затем следует полностью расслабиться.

Обратите внимание на разницу ощущений. Проделайте все 3 раза. Начиная со ступней и продвигаясь к голове, концентрируйтесь на каждой части тела, внушая тепло и расслабленность.

Говорите себе: "мои пальцы ног, ступни, бёдра и т. д. тёплые и расслабленные". Длительность - 3-5 мин.

В заключение необходимо сказать себе: "Сейчас я абсолютно спокоен, расслаблен и полностью готов к тому, что происходит вокруг меня".

В детской практике целесообразно использовать следующий комплекс:

  Я реснички опускаю,
Свои глазки закрываю
И спокойно отдыхаю.
Дышится легко, ровно, глубоко.
Отдыхать приятно,
Это мне понятно.

На 10-15 сек. следует закрыть глаза. Затем:
Я прекрасно отдыхаю!
Хочу ногу поднимаю,
Хочу руку поднимаю.
Как стараюсь - напрягаю.
Надоело! Опускаю!
Ноги не напряжены,
Руки не напряжены и расслаблены.

На 10-15 сек. положить руки на колени. Затем:
Я сегодня капитан,
У меня в руках штурвал.
Будет палубу качать -
Стану ногу прижимать.
Одну ногу прижимаю,
А другую расслабляю.

На 10-15 сек. сжать руки в кулак. Затем:
Было славно отдыхать,
А теперь пора вставать.
Крепко пальцы сжать в кулак,
И к груди прижать - вот так!
Потянуться, улыбнуться,
Глубоко вздохнуть, встряхнуться!
Распахнуть глаза пошире -
Жить прекрасно в этом мире!



  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"