Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Автореферат диссертации

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ
(ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва - 2002


Рачин А.П.

Смоленская государственная медицинская академия


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

"Детская" головная боль - частый и мучительный симптом, констатация которого среди школьников колеблется в широком диапазоне - от 6,8% до 70%. (Bille B.,1968; Frankenberg S., 1991; Barea L.., 1996).

Исследования, посвященные распространенности и клиническим характеристикам ГБ у детей, в том числе ГБН, немногочисленны и противоречивы (Pendino M., 1995). Отчасти, это связано с различиями в выборе групп исследования, а также неоднозначным подходом к интерпретации клиники ГБ (Gladstein J., 1995).

Необходимость специального исследования ГБН у детей диктуется, прежде всего, невозможностью прямого переноса данных изучения этого страдания у взрослых на детский контингент (А.М. Вейн, С.Б. Шварков, 1993). С одной стороны, ГБН взрослых своими истоками уходит в детский возраст, с другой - психология поведения ребенка, его реагирование на факторы социальной среды (семья, школа, общество, информация) имеют специфические черты, без учета которых невозможно объяснить как природу ГБН у детей, так и разработать адекватные методы профилактики и лечения (Н.Н. Яхно, Е.Д. Соколова, 2001). Терапия ГБН у детей также должна основываться на физиологических и патофизиологических особенностях организма ребенка (Luka-Krausgrill U., 1997). Кроме того, профилактика ГБН у взрослых во многом определяется возможностью хорошей социально-психологической адаптации в детстве; иными словами, ежегодно возрастающий потенциал ГБН взрослых диктует условия для детального изучения детской ГБ, а в частности ГБН школьников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью данного исследования явилось изучение частоты, а также этиопатогенетических основ ГБН у школьников, совершенствование диагностики и оптимизация методов лечения и профилактики этой патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Определить частоту ГБН у школьников различных социальных и возрастных групп в сравнении с другими типами ГБ.
  2. Уточнить особенности клиники ГБН у младших и старших школьников, а также ее зависимость от пола и социально-бытовых условий.
  3. Выяснить врожденные особенности и приобретенные качества личности школьников, страдающих ГБН.
  4. Разработать схемы лечения ГБН у школьников с учетом возраста, пола, психологического статуса пациентов, а также основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни; наметить пути профилактики ГБН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. В процессе выполнения работы уточнена распространенность различных вариантов ГБ в "детской" популяции; впервые показана зависимость ГБН от пола, возраста и ее частота в группах сравнения (школа \ интернат).
  2. Впервые проведен анализ роли личностных особенностей и социально-бытовых условий школьника на развитие ГБН; доказано, что основным условием возникновения данной патологии является высокий уровень эмоционального напряжения вследствие социальных конфликтов в близком окружении у личности со склонностью к формированию тревожного синдрома и ваготонией.
  3. Впервые показано, что пик заболеваемости ГБН у детей приходится на 11-12 лет. Этот факт с учетом пола и особенностей личности предполагает осуществление дифференцированного подхода к проведению мероприятий медико-психологической адаптации школьников в данный возрастной период.
  4. Впервые даны конкретные рекомендации по лечению ГБН у школьников в зависимости от возраста, пола, психологического статуса и основных этиопатогенетических факторов возникновения и развития болезни. Предложена и внедрена оригинальная методика - раскраска "RELAX".
  5. В результате проведенной работы научно обоснована система профилактики ГБН у школьников, которая должна включать мероприятия по снижению уровня стрессирования в системе "Семья (воспитатель) - ребенок - школа", а при недостаточном эффекте назначение противотревожных, нейропротективных препаратов и методов психотерапевтической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

  1. Изучение эпидемиологических аспектов ГБ позволило определить место ГБН среди других цефалгий у школьников, что повседневно необходимо практическому врачу-неврологу в проведении дифференциальной диагностики данного вида патологии.
  2. Уточнение клинических особенностей ГБН у школьников дало возможность обратить внимание неврологов на возрастные, половые и личностные особенности учащихся, страдающих ГБН, что важно для планирования и проведения индивидуально-ориентированной терапии.
  3. Уточнение этиопатогенетических факторов и оптимизация терапии ГБН у школьников будут способствовать снижению заболеваемости и профилактике данного страдания у взрослого населения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:

  1. Конференциях молодых ученых - СГМА, 2000 -2001г.;
  2. Конференции, посвященной клиническим и теоретическим аспектам боли - Москва, 2001 г.;
  3. VIII Всероссийском Съезде неврологов - Казань, 2001 г.;
  4. Совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, нормальной физиологии СГМА, с участием врачей клиники нервных болезней Смоленской областной клинической больницы, 2001г.
  5. 5-м Конгрессе Европейской ассоциации клинических фармакологов и терапевтов - Дания, 2001г.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе изданы 2 учебных пособия для врачей и 1 учебно-методическая разработка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьников Частота и отличительные черты клинической картины заболевания связаны с полом и возрастом, а также с особенностями социальной среды обитания ребенка. В группу риска входят мальчики из неполных семей и девочки интернатов.
  2. В сравнении со взрослыми у школьников ярче представлены сопровождающие симптомы ГБН (свето- и звукобоязнь) и более выражены расстройства сна. В то же время в отличие от взрослых не характерны высокие значения депрессии.
  3. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные эпидемиологического и психологического исследований, а также особенностей клиники заболевания. Основное внимание следует уделять психотерапии, коррекции социальных условий, в том числе в ближнем окружении, а также назначению противотревожных препаратов.
  4. Приоритетным направлением в снижении заболеваемости ГБН у школьников является проведение в группах риска "профилактической" личностно-ориентированной психотерапии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач обследовано 1066 школьников с 1-го по 11-ый классы, (из них 535 мальчиков, 531 девочка), в том числе 833 школьника общеобразовательной средней школы и 233 учащихся школы-интерната для детей без нарушения интеллекта, проживающих в нем в связи с тяжелыми социальными условиями жизни. В соответствии с классификацией Н. П. Гундобина, все ученики разделены на 2 группы: младшие школьники (7-11 лет) - 455 человек (237 - девочек, 218 - мальчиков) и старшие школьники (12-17 лет) - 611 (соответственно 294 и 317).

Обследование проводилось методом сплошного анкетирования с учетом рекомендаций МОПГБ. Все школьники осматривались соматически и неврологически; анализировался анамнез жизни и болезни, успеваемость и интересы, а также по показаниям проводилось дополнительное инструментальное исследование: анализ картины глазного дна, РЭГ, УЗДГ, МРТ или КТ головного мозга. При необходимости пациенты направлялись на консультацию к стоматологам, окулистам и другим специалистам. На основании общеклинического, неврологического и дополнительного обследования у 392 учащихся выставлен диагноз ГБН. После проведения простой рандомизации объект исследования составил 140 школьников. Этим пациентам выполнено детальное неврологическое, вегетологическое и психологическое исследования с использованием 6 тестов для выявления врожденных и приобретенных особенностей личности. Особое внимание уделялось состоянию перикраниальной и мимической мускулатуры, где пальпаторным методом определялось наличие или отсутствие миофасциального болевого синдрома. Наряду с этим анализировались признаки рефлекторной возбудимости: сухожильные и периостальные рефлексы, симптом Хвостека и др. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ГБН сопровождается проявлениями СВД, школьникам проводилось вегетологическое исследование при помощи анкетной методики

А.М. Вейна и А. Д. Соловьевой. Для осуществления психологических исследований в зависимости от возраста использованы индивидуальные анкеты по следующим методикам: у старших школьников проводилось изучение РТ и ЛТ по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина; УД по шкале депрессии, адаптированной Т. Балашовой; для выявлений акцентуаций личности применялся характерологический опросник К. Леонгарда. Вместе с этим выполнялся сокращенный вариант MMPI - Минимульт в адаптации Ф. Березина и М. Мирошникова (СМИЛ). Учитывая сложность поставленных вопросов в выше представленных анкетных формах, у младших школьников (7-11 лет) данные психометрические методики не проводились. С целью определения акцентуированных черт характера у них была использована проективно-вербальная методика "Дом - дерево - человек", предложенная Дж. Буком. При этом проводилось сопоставление (объединение) параметров данного метода с видами акцентуаций, полученными в ходе характерологического опроса старших школьников. Общим для старших и младших школьников стало изучение следующих показателей: уровень тревожности по тесту Люшера и оценка интенсивности болевого паттерна с применением ВАШ и пометкой интенсивности болевого пароксизма. Оригинальным в данной работе явилось создание анкетной методики по изучению расстройств сна (табл.1).

112 школьников подвергнуты повторному контрольному обследованию через 1 месяц после первичного осмотра и индивидуально-ориентированной терапии (медикаментозной и психотерапии). Отдаленные результаты отслежены у 54 учащихся спустя 10-12 месяцев от первоначального визита. Для определения нормальной вариабельности указанных выше клинических и психологических показателей аналогично обследованы 47 учащихся группы сравнения - дети и подростки, не предъявлявшие жалоб на ГБ.

Все полученные данные обработаны на персональном компьютере "WIENER" (Pentium III, Celeron, 20,4Gb…) с использованием пакета статистических программ StatGraphics 2.1 и SAS.

Таблица. 1.

ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА СНА (SLEEP QUALITY SCALE)


Ф.И.О. _______________________________________________________________
ВОЗРАСТ ______ ПОЛ _______ ДАТА ОБСЛЕДОВАНИЯ _____
МИЭС = ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА / ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ПОСТЕЛИ _________

Клинические симптомы Никогда Иногда Часто (Почти) всегда
1 Беспокойство, страх при отходе ко сну 0 1 2 3
2 Невозможность заснуть более 30 минут 0 1 2 3
3 Поверхностный сон с множеством сновидений 0 1 2 3
4 Поверхностный сон с ночными пробуждениями 0 (нет) 1 (1-2 за ночь) 2 (3-4 за ночь) 3 (5-6 за ночь)
5 Ночные пробуждения с жалобами на ГБ 0 1 2 3
6 Трудность засыпания после пробуждения 0 1 2 3
7 Ночные кошмары (сны, которые Вас пугают) 0 1 2 3
8 Снохождение 0 1 2 3
9 Сноговорение 0 1 2 3
10 Ритмические движения во время сна 0 1 2 3
11 Бруксизм 0 1 2 3
12 Ночное потение 0 1 2 3
13 Раннее окончательное пробуждение 0 1 2 3
14 Чувство невыспанности, усталости при пробуждении после ночного сна 0 1 2 3
15 Отсутствие ночного сна 0 1 2 3
16 Дневной сон 0 1 2 3
17 Дневная сонливость 0 1 2 3

Ключ: наличие инсомнии - свыше 12 баллов у детей или 9 баллов у взрослых, а также оценка в 3 балла по отдельному клиническому симптому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, из всех обследованных жалобы на ГБ предъявляли 46,4% детей. Это были школьники преимущественно с психогенными вариантами ГБ - 40,0%, в том числе с ГБН - 36,8%. Наиболее часто встречался эпизодический вариант болезни - 3 0,9%, ее хронический вариант составил 4,7%, сочетание ГБН и мигрени - 1,2%, а отдельно мигрень наблюдалась в 3,2% случаев. С меньшей частотой имели место ГБ при патологии черепа, шеи, глаз… - 3,5%, а также ГБ, сочетающиеся с внутричерепными процессами несосудистой природы - 1,1% случаев. 1,8% школьников не удалось отнести ни к одному из классифицированных вариантов ГБ (рис.1).

Рис.1 Частота ГБ у школьников
Рис.1 Частота ГБ у школьников

Подробный анализ внутри структуры ГБ показал, что основная часть болеющих - это пациенты с психогенными вариантами, где доминирующее значение играет ГБН с эпизодами заболевания в 66,6%, хронизацией болезни в 10,1% и сочетанием ГБН и мигрени у 2,6% школьников. Нами впервые на большом материале показана роль ГБН в общей структуре ГБ с выделением отдельных ее вариантов у школьников различных возрастных групп. Полученные данные дают основания педиатрам и детским неврологам делать правильный выбор в дифференциальной диагностике ГБ у школьников.

В процессе работы было отмечено, что среди младших школьников жалобы на ГБ наблюдаются реже (38,7%), чем среди старших (52,1%), что указывает на тенденцию к увеличению с возрастом числа учащихся, предъявляющих жалобы на ГБ. В основном, этот рост связан с повышением частоты встречаемости психогенных вариантов головной боли, а именно ГБН и мигрени. С возрастом ГБН также имеет тенденцию приобретать хроническое течение. Увеличивается число школьников, страдающих сочетанием ГБН и мигрени. В то же время отмечается нарастание неклассифицируемых вариантов ГБ и ГБ, связанных с патологией черепа, шеи, глаз…, а процент ГБ, сочетающейся с ВПНП наоборот уменьшается.

Необходимо подчеркнуть, что ГБН, постепенно нарастая по частоте, имеет пик, которой приходится на пубертатный период, а именно 11-12 лет. В дальнейшем наблюдается некоторое снижение заболеваемости с последующим плавным увеличением к возрасту окончания школы (17 лет).

Оценка структуры ГБ в зависимости от пола выявила большую частоту психогенных вариантов, в том числе ГБН у девочек. В младшем возрасте эпизодический вариант ГБН наблюдался у 28,3% девочек и 25,7% мальчиков. Постепенно с возрастом этот разрыв становился больше и составил соответственно 35,7% и 31,9%. Аналогичная динамика прослеживается и относительно хронического варианта заболевания, которая беспокоила 6,8% девочек и 4,7% мальчиков в старшей возрастной группе.

В соответствии с нашими данными, сочетание ГБН и мигрени отмечено только у девочек, с повышением частоты встречаемости у старших школьников. Однако, ГБ, сочетающиеся с ВПНП более характерна для мальчиков младшей возрастной группы и актуальность этого типа ГБ, в связи с проводимым лечением, с возрастом снижается. В то же время, более чем в 3 раза, нарастает число пациентов с неклассифицируемой ГБ, преимущественно за счет девочек.

Роль пола в возникновении и оформлении клиники различных заболеваний неоднократно подчеркивалось в работах А. М. Вейна. В нашем исследовании на примере ГБН у школьников подтверждается эта закономерность, что требуется учитывать педиатрам и неврологам, работающим с детским контингентом.

Безусловно, что в появлении описанной эволюции психогенных вариантов ГБ, большую роль играют наследственные факторы, психологические особенности личности ребенка и его возможности адекватно реагировать на окружающую социальную среду, а также приобретенные заболевания перинатального периода и раннего детского возраста. Взаимодействие этих факторов в конечном итоге приводит к оформлению клинической картины, причем в каждом конкретном случае решающее значение может иметь один из них: при мигрени - наследственная предрасположенность, при ГБН - индивидуальные психологические особенности личности ребенка и неблагополучная социальная среда, а при ГБ, сочетающейся с ВПНП - приобретенные заболевания. Вместе с этим, как удалось установить, частота различных вариантов ГБ определяется и полом ребенка. В наших исследованиях показано, что ГБН, мигрень и неклассифицируемая ГБ чаще наблюдается у девочек, а ГБ, сочетающаяся с ВПНП, преобладает у мальчиков.

Описанные выше обстоятельства обусловили дальнейший научный поиск со сравнением структуры ГБ у учащихся городской общеобразовательной школы и воспитанников школы-интерната с целью определения роли личностных и социальных факторов в генезе ГБН.

До настоящего времени изучение структуры ГБ в школе-интернате для интеллектуально сохранных детей, не имеющих по тем или иным причинам семьи, другими исследователями не проводилось. В результате выполненной работы стало возможным утверждать, что различные варианты ГБН в школе-интернате встречаются чаще, чем среди учащихся городской общеобразовательной школы, в отличие от мигрени, частота которой в представленных группах близка. У мальчиков городской общеобразовательной школы процент встречаемости эпизодической ГБН был выше, чем у девочек, а в школе-интернате наблюдалось значительное преобладание эпизодической ГБН у девочек, и чаще встречались хронический и сочетанный с мигренью варианты заболевания. Детальный анализ взаимосвязи ГБН и пола выявил достоверное преобладание частоты ГБН как у младших, так и у старших мальчиков городской общеобразовательной школы. В то же время, в школе-интернате, напротив, большая распространенность ГБН как в младшей, так и в старшей возрастной группе отмечена среди девочек, причем существенно выше аналогичных показателей у школьниц городской общеобразовательной школы. Кроме того, в интернате среди девочек чаще встречались хронические и сочетанные формы заболевания.

Драматичным можно считать и то обстоятельство, что одна треть детей, страдающих ГБН (почти все мальчики), в средней школе происходила из неполных семей, что статистически достоверно отличалось от контрольной группы. При этом 98% семей оказались неполноценны в связи с отсутствием отца. Указанные факты подчеркивают роль социальных факторов в возникновении ГБН у детей. Мальчики тяжело реагируют на отсутствие в семье отца, дефицит чувства отцовской поддержки, покровительства и защищенности. Девочки тяжелее, чем мальчики переносят стресс, связанный с полным отсутствием родителей и хуже социально адаптируются в интернате. Мальчики неполных семей (без отца) и девочки интернатов - плохо социально-адаптированный контингент школьников, угрожаемый по ГБН.

Наше исследование подтвердило факт преимущественного происхождения школьников, страдающих ГБН из семей служащих, без принципиального различия по половому признаку между мальчиками и девочками, что указывает на определенный вклад в генез заболевания особенностей семейного уклада жизни.

Таким образом, в ходе проведенной работы впервые показана роль социальных факторов и семьи в происхождении ГБН. Об этом говорит более высокая частота встречаемости заболевания в школе-интернате по сравнению с общеобразовательной средней школой, преобладание болезни среди больных мальчиков из неполных семей и девочек школы-интерната. Кроме того, важным фактором в возникновении и течении болезни являются определенное социальное положение и уклад жизни (семьи служащих). Что касается полученных данных о высокой корреляции между наличием ГБН у матери и ребенка, то мы склонны считать, что она отражает не столько факт наследственной предрасположенности, сколько тесную психологическую связь и формирование поведения по типу "болевого подражания".

Изучение клинической картины заболевания показало, что ГБН у детей характеризуется преимущественно двусторонней височно-лобной локализацией, давящего или сжимающего характера. Обратил на себя внимание и тот факт, что 24,0% детей отметили колющий характер боли, что редко встречается среди взрослых.

Необходимо подчеркнуть, что у мальчиков чаще встречался сжимающий характер и теменная локализация ГБН (p<0,05), а у девочек преобладал тупой недифференцированный характер боли и локализация ГБН в области висков. В тоже время в школе-интернате превалировала (p<0,05) височно-лобная локализация ГБН колющего характера, а у учащихся средней школы тупая недифференцированная ГБ распространялась по всей голове.

Более чем у 50% больных ГБН возникала с частотой 1 раз в неделю, а большинство школьников характеризовали свои болевые ощущения как терпимые, и только около 6% пациентов испытывали сильнейшую боль, требующую немедленного приема анальгетиков. Известно, что среди взрослых прием анальгетиков практикует 53%, что приводит к появлению абузусных синдромов.

Типичными провоцирующими моментами возникновения или усиления ГБН у детей явились эмоциональное напряжение, далее следовали перемена погоды и физическая нагрузка. С меньшей частотой школьники указали на плохой сон, как одну из возможных причин возникновения ГБН.

Ожидаемыми сопровождаемыми симптомами ГБН в одной трети случаев стали звукобоязнь, тошнота и светобоязнь, что отличает клинику заболевания детей от взрослых, у которых данные симптомы встречаются реже.

Следует обратить внимание, что в школе-интернате в 58,3% ГБН сопровождалась желанием лечь, что достоверно отличалось от аналогичного показателя (1,7%) в средней школе. С другой стороны в средней школе дотрагивание до кожи головы чаще (p<0,05) способствовало усилению ГБ.

В ходе исследования оказалось, что в группе девочек имеет место достоверное преобладание во время приступа потливости, что также указывает на различие течения заболевания в зависимости от пола. Сопоставление полученных данных обследования детей (ср. возраст - 11,7лет) и взрослых (215 пациентов, ср. возраст - 32,4 года, А.М. Вейн и соавт., 1997) по идентичным клиническим и психологическим методикам (шкалы по ГБ, самооценки Ч. Спилбергера, ВАШ и др.) выявило достоверно выше частоту сопровождающих симптомов (свето- и звукобоязнь) у детей в сравнении со взрослыми (табл.2). Вероятно эти особенности связаны с формированием вегетативной нервной системы в пубертатном возрасте.

Что касается времени возникновения ГБН, то половина пациентов отметили ее появление в вечернее время. Столько же школьников наблюдало самостоятельное купирование боли, а положительный эффект от приема анальгетиков имел место у трети обследованных. В то же время уменьшение болевого паттерна ГБН после приема анальгетиков достоверно чаще происходило в школе-интернате, чем в средней школе.

Проведенный неврологический осмотр у детей, как и у взрослых, не выявил очаговой симптоматики, за исключением наличия симптомов повышенной рефлекторной возбудимости, без достоверной разницы от контрольной группы, что лишний раз доказывает психогенный характер заболевания.

Нами установлена склонность детей, страдающих ГБН к посещению кружков и секций "по интересам", что особенно достоверно выражено в школе-интернате и в то же время более низкий уровень успеваемости по текущим предметам в сравнении с контрольной группой. Полученные данные характеризуют личностные особенности больных школьников. Они склонны заниматься тем, что вызывает у них положительные эмоции и психическую релаксацию, но в то же время обучение в школе, которое способствует появлению эмоциональной напряженности, не вызывает позитивной реакции личности, т.к. провоцирует ГБН. Особенно это касается предметов логико-математического направления, после посещения которых, преимущественно и возникал приступ ГБ. Однако, это требует специальных исследований в аспекте изучения интеллектуальных способностей школьников, страдающих ГБН.

Мы обратили внимание что школьники, страдающие ГБН, имеют достоверно выше частоту встречаемости хронических форм сопутствующих заболеваний (в основном, желудочно-кишечного тракта), процент которых также достоверно чаще встречается среди девочек.

В ходе проведенной работы показана достоверная взаимосвязь ГБН с синдромом вегетативной дистонии, при этом его клинические проявления наблюдались чаще у девочек, а также у пациентов старшего школьного возраста (p<0,05). Необходимо подчеркнуть, что в структуре синдрома вегетативной дистонии преобладали ваготонические проявления: на первый план выходили склонность к покраснению лица, возникающая преимущественно при волнении; онемение или похолодание пальцев кистей; повышенная потливость и др. Выполненный нами сравнительный анализ в различных группах показал достоверное преобладание покраснения лица, повышенную потливость и склонность к синкопальным состояниям у девочек, а также превалирование таких показателей, как лицевая гиперемия и липотимия у воспитанников школы-интерната (p<0,05).

Нами проведено изучение частоты встречаемости расстройств сна в структуре основного заболевания. Объективно доказано, что такие симптомы, как трудность засыпания, поверхностный сон, наличие ночных кошмаров, раннее пробуждение, чувство невыспанности, а также дневная сонливость преобладают в группе ГБН (p<0,05), в сравнении с контролем. Описанные расстройства достоверно чаще наблюдались и у учащихся школы-интерната в сравнении с общеобразовательной средней школой.

При сопоставлении данных обследования детей и взрослых, страдающих ГБН [А.М. Вейн и соавт., 1997] выявлена тенденция к нарастанию с возрастом синдрома вегетативной дистонии, а также более выраженные расстройства сна у детей (при p<0,05) (табл. 2).

Таким образом, достоверно установлено наличие взаимосвязи основного заболевания с синдромом вегетативной дистонии и расстройствами сна, а также преимущественная выраженность ваготонических расстройств в структуре СВД. Все это указывает на общность патогенетических механизмов основного заболевания, вегетативной дисфункции и инсомнии, что вероятно, можно объяснить генетически детерминированной особенностью функции лимбико-ретикулярного комплекса.

"Клинический портрет" школьника, страдающего ГБН включает жалобы на эпизодическую или хроническую ГБ, с достоверным преобладанием ГБН сжимающего характера в теменной области у мальчиков, а тупой недифференцированной боли в области висков - у девочек. В то же время, анализ данных обследования достоверно показал отличное течение ГБН у учащихся средней школы и школы-интерната по основным клиническим проявлениям (характер, локализация, время возникновения, сопровождающие и облегчающие факторы). Для детей достаточно характерно преобладание в сравнении со взрослыми основных сопровождающих симптомов - свето- и звукобоязни, присутствие различных вариантов инсомнии и синдрома вегетативной дистонии (ваготонии) с дисфункцией желудочно-кишечного тракта.

Обращает также на себя внимание, что с возрастом происходит достоверное нарастание выраженности СВД и увеличение процента хронических заболеваний ЖКТ, в то время как нарушения сна уменьшаются. Пик заболеваемости приходится на пубертатный период. Дети больные ГБН, чаще встречаются в семьях служащих; неполных семьях (мальчики) или социально отягощенной среде (девочки интернатов).

При детальном изучении особенностей личности школьников, страдающих ГБН, выявлено преобладание экзальтированной, эмотивной, циклотимической и гипертимической акцентуаций личности, с достоверной разницей в последних двух типах в сравнении с контролем. Но если гипертимический тип встречался чаще у мальчиков, то аффективно-экзальтированный вариант превалировал у девочек. Следует обратить особое внимание на то, что обычно гипертимические личности отличаются большой подвижностью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству и недостатком чувства дистанции в отношении к старшим по возрасту. В том случае, если гипертимы терпят неудачи, получают запреты, встречают сильное противодействие, у них возникают вспышки гнева и раздражения, что подтверждает факт эмоциональной неустойчивости и наличие фона для развития ГБН. Во многом с ними схожи циклотимические личности, у которых совмещены гипертимическая и дистимическая акцентуации, при этом даже внешне неуловимый поворот в настроении может вызвать переход от радости к грусти и спровоцировать появление ГБН.

Преобладанием у девочек аффективно-экзальтированного и эмотивного темпераментов можно объяснить высокую частоту встречаемости среди них ГБН, в сравнении с мальчиками. Это подтверждается тем, что экзальтированность характера, которую иногда называют темпераментом тревоги и счастья, связана с тонкими эмоциями и способствует бурным флюктуациям настроения от ощущения восторга до "смертельной тоски", а особая чувствительность эмотивной натуры приводит к тому, что душевные потрясения оказывают на таких людей болезненно глубокое воздействие и вызывают реактивную депрессию.

В процессе сопоставления групп выяснилось, что в школе-интернате с достоверной разницей, преобладают застревающий, педантичный, тревожный, демонстративный и дистимический типы акцентуаций личности. В то же время, гипертимные, эмотивные и экзальтированные черты характера также имеют место у учащихся школы-интерната, в отличие от общеобразовательной средней школы, в которой несколько чаще встречаются циклотимические личности, но достоверного различия между этими группами получено не было.

Данное обстоятельство подчеркивает влияние семьи и факторов внешней среды на оформление и выраженность акцентуированных черт характера у воспитанников школы-интерната. При этом акцентуация откладывает отпечаток на личность, как таковую, и в дальнейшем, приобретая патологический характер под воздействием стрессирующих факторов, способствует нарушению структуры личности.

У школьников, страдающих ГБН, в сравнении с контролем определяется высокий уровень ЛТ. Достоверной разницы по значению ЛТ между школой - интернатом и средней общеобразовательной школой, а также мальчиками и девочками не обнаружено. В то же время в результате проведенного анализа показана корреляция (p<0,05) между уровнем ЛТ и наличием циклотимической акцентуации. Установлено, что ЛТ также достоверно коррелирует с СВД, РТ и УД.

При сопоставлении полученных данных обследования детей и взрослых, страдающих ГБН, была выявлена тенденция к постепенному увеличению показателей тревожности, при этом показатель РТ у взрослых составил 62 балла, а ЛТ - 56,6 баллов. Значение РТ достоверно отличает клинику "детской" ГБН от взрослых. Вместе с этим выяснилось, что, несмотря на то, что уровни РТ и УД у школьников больных ГБН находятся в пределах нормы, все же они достоверно отличаются в сторону увеличения от контрольной группы. Кроме того, корреляционный анализ показал наличие линейной взаимосвязи между этими показателями. РТ также коррелировала с СВД (p<0,05), а та в свою очередь имела достоверную корреляцию с УД.

Таким образом, у школьников, несмотря на преобладание в структуре заболевания компонента тревожности, депрессия пока еще находится в латентном состоянии, что подтверждается достоверным отличием от контрольной группы. Однако, с возрастом, при постоянном воздействии на данную личность стрессирующих факторов, происходит прогрессирование заболевания, и депрессия становится неотъемлемой частью ГБН, чем обосновывается и объясняется эффективность антидепрессивной терапии у взрослых.

Нами достоверно установлена высокая частота встречаемости тревожности среди учащихся школы-интерната. Наряду с этим, проведенный корреляционный анализ результатов цветового теста выявил наличие обратной зависимости показателя работоспособности (при p<0,05) от уровня тревожности. С нашей точки зрения, это одно из важных обстоятельств, которое обуславливает более низкий уровень успеваемости детей с ГБН. Это еще раз подчеркивает целесообразность и перспективность дальнейшего изучения влияния ГБН на интеллектуальные функции ребенка.

Полученные данные характеризуют общую клинику заболевания, где на фоне определенных характерологических особенностей, наряду с ваготонией, инсомнией, имеет место эмоциональная лабильность, с постепенным формированием высокого уровня тревожности.

При оценке социальной адаптации школьников выявлено достоверное преобладание показателя ипохондрии в группе больных детей в сравнении контрольной группой, что указывает на склонность пациентов с ГБН к астеноневротическому типу реагирования, представители которого плохо переносят смену обстановки и легко теряют равновесие при социальных конфликтах. Кроме того, в группе ГБН часто встречаются высокие показатели по шкалам паранойальности, психастении, истерии, шизоидности и мании.

Значимого расхождения по конкретным формам социального реагирования между мальчиками и девочками не было обнаружено. В то же время впервые показано, что по уровню ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизоидности воспитанники школы-интерната, страдающие ГБН, достоверно отличаются от учащихся общеобразовательной городской школы. Особенно значительное отличие у учащихся интерната получено по шкалам паранойяльности и психопатии, показатели которых оказались на 12-15 баллов выше аналогичных в средней школе. Эти факты позволяют говорить о низкой социальной адаптации учащихся школы-интерната со значительным преобладанием отрицательных форм социального реагирования. В первую очередь это относится к людям с паранойяльными проявлениями, которые активно насаждают свои взгляды, поэтому имеют частые конфликты с окружающими, а также к психопатоподобным личностям, чьи черты характера свидетельствуют о социальной дезадаптации. Такие люди конфликтны, агрессивны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Из этих категорий личности формируется группа риска по ГБН.

Показателем, отражающим особенности болевого поведения, а также субъективных особенностей личности и ее эмоционального реагирования при приступе ГБН может служить результат исследования по ВАШ. При этом нами установлено, что оценка интенсивности боли у старших школьников выше, чем у младших; девочки имеют большее субъективное болевое переживание, чем мальчики, а высокие показатели оценки ВАШ в школе-интернате встречаются чаще, чем в общеобразовательной средней школе

Таким образом, полученные данные выявили определенные характерологические особенности личности школьников, страдающих ГБН, являющиеся преморбидным фоном развития болезни и плацдармом поддержания специфичных форм социального реагирования.

Обобщенный психологический портрет школьника, страдающего ГБН представляет собой наличие преимущественно циклотимической, гипертимной и экзальтированной акцентуаций личности с высоким уровнем ЛТ и наклонностью к паранойяльности и ипохондричности.

Эти особенности личности ребенка позволяют отнести его к группе риска, и в случае наслоения факторов неблагоприятного влияния социальной среды (неполная семья, потеря родителей, конфликт в школе или в семье), вероятность возникновения ГБН, особенно в пубертатном периоде, становится очень высокой.

Таблица 2.

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, СТРАДАЮЩИХ ГБН

 группы
Собственные данныеА.М. Вейн и соав., 1997гp
Средний возраст11,7 лет32,4 года
Количество пациентов 125 215
Фотофобия 23,5% 7,0% p<0,001
Фонофобия 28,1% 14,0% p<0,002
Тошнота 26,3% 18,0% p=0,072
СВД 21,3 балла 38,6 баллов p<0,05
Инсомния До 69,6% До 48% p<0,001
Обмороки 11,2% 18,0% p=0,089
Реактивная тревожность 29,2 балла 62,0 балла p<0,001
Личностная тревожность 47,3 балла 56,6 балла p>0,05
Интенсивность боли по ВАШ 4,8 балла 5,8 балла p>0,05
Хронические заболевания ЖКТ 36,2% 56,0% p<0,001

В соответствии с результатом обследования, все школьники для проведения терапии ГБН были разделены на три группы. В первую группу вошли учащиеся с выраженным тревожным или тревожно-депрессивным синдромом; вторую группу составили школьники с нарушением социальной адаптации, включающим ипохондрические, паранойяльные черты реагирования, у которых при неврологическом осмотре имели место выраженные признаки СВД, неврозоподобного состояния и инсомнии; третья группа включала пациентов с эпизодическим вариантом ГБН и умеренно выраженными изменениями уровня акцентуации и социальной адаптации личности.

В соответствии с таковой трактовкой ведущего звена патогенеза ГБН, пациенты первой группы получали противотревожный (транксен, 10 мг н\ночь) или комбинированный (амиксид, 1 таб н\ночь) препараты в течении 1 месяца; во второй группе использован нейропротективный, антистрессорный ЛП - глицин (0,1г 2 раза в день, 30 дней), а в третьей группе акцент был сделан на психотерапевтические методики.

Специально для младших школьников была разработана, издана и внедрена в практику комплексная психотерапевтическая методика - раскраска "RELAX", в основе которой лежит сочетание методик прогрессивной мышечной релаксации, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, а также методик на визуализацию, адаптированных для использования у ребенка.

Проведенное лечение оказалось достаточно эффективным. В целом, у 70,5% детей достигнуты позитивные результаты. При этом из школьников 1-ой группы завершили лечение с выздоровлением или улучшением 74,1%; во 2-ой и 3-ей группах эти показатели составили соответственно 70,8% и 68,2%.

В процессе выполнения работы сформировалась четвертая группа пациентов, куда вошли школьники, которым в ходе обследования и осмотров было назначено лечение, но в силу определенных обстоятельств (недоверие родителей к методам психотерапии, отказ родителей лечить своего ребенка медикаментами и др.) не смогли провести курс лечения, но были подвергнуты повторным осмотрам, во время которых с детьми и родителями проводилась разъяснительные личностно-ориентированные беседы; указывалось на психогенную природу заболевания ребенка.

Впоследствии именно сравнение с этой четвертой группой позволило еще раз достоверно подтвердить эффективность терапии в первых трех. Однако обратил на себя внимание и тот факт, что у 37,5% школьников не получавших лечение, проявления ГБН стали беспокоить меньше. Это позволяет подчеркнуть, что психологические и социальные факторы играют ключевую роль в происхождении заболевания, а психотерапия, направленная на больного и ближайшее окружение способна стать действенным и безопасным фактором терапии.

Анализ результатов проведенной терапии показал наличие параллельно с положительной динамикой клинических симптомов, достоверное снижение уровня тревожности и проявлений синдрома вегетативной дистонии. При этом имело место снижение как РТ, так и ЛТ. Этот факт подтверждает не только наследственную природу этих параметров, но и их причинно-следственную взаимосвязь с внешней средой обитания ребенка, где, при наличии постоянных стрессирующих факторов тревожные свойства личности закрепляются, и у взрослых гораздо сложнее получить положительную динамику, даже под воздействием терапии.

В то же время, результаты обследования школьников через 10-12 месяцев после первичного осмотра показали, что при отсутствии профилактики ГБН, проявления вегетативной дисфункции, ЛТ, РТ и УД испытывают обратную динамику и их параметры возвращаются к исходным значениям. В меньшей степени это относится к интенсивности ГБН, результаты которой мало чем отличаются от таковых, оцененных после курса терапии. Данное обстоятельство подчеркивает целесообразность проведения "профилактической" личностно-ориентированной психотерапии с использованием аутотренинга, прогрессивной мышечной релаксации, дыхательно-релаксационного тренинга у детей старшего школьного возраста, а у младших школьников - разработанную нами раскраску "RELAX".

Таким образом, анализируя результаты терапии, можно говорить о достаточной ее эффективности и целесообразности проведения при всех вариантах ГБН, но с учетом индивидуально-личностных особенностей школьника, применяя личностно-ориентированную медикаментозную терапию (противотревожные препараты, нейропротекторы) и психотерапевтическую коррекцию. Профилактика ГБН является предиктором прогноза заболевания, без проведения которой болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и нарушает качество жизни школьника.

ВЫВОДЫ

  1. ГБН является наиболее частым вариантом головной боли у школьников; в возрасте от 7 до 17 лет она встречается у 36,8% учащихся, а среди предъявивших жалобы на головную боль ГБН составляет 79,3%.
  2. Частота заболеваемости и особенности клинической картины связаны с полом и возрастом ребенка - ГБН чаще встречается у девочек; она постепенно увеличивается от младшего к старшему школьному возрасту; в 11-12 лет наблюдается пик заболеваемости.
  3. Социальные факторы играют важную роль в возникновении и оформлении клиники болезни. Дети, страдающие ГБН чаще (56%) происходят из семей служащих, чем из семей рабочих (34%). Заболеваемость ГБН в школе-интернате выше (41,2%), чем в городской общеобразовательной школе (35,5%). Частота ГБН у мальчиков из неполных семей и девочек интерната значительно больше, чем в группах сравнения (полная семья, городская школа).
  4. К особенностям клинической картины у школьников следует отнести преобладание ГБ сжимающего характера в теменной области у мальчиков, а тупой недифференцированной боли в области висков - у девочек; более частую встречаемость у девочек хронического варианта болезни и сочетания ГБН и мигрени; наличие нарушений в системе "сон-бодрствование" и СВД парасимпатической направленности (более выраженного у девочек) с сопровождающей приступ ГБ потливостью и дисфункцией желудочно-кишечного тракта.
  5. Клиника ГБН у школьников имеет отличительные особенности. В сравнении со взрослыми; у школьников более выражены сопровождающие симптомы (свето- и звукобоязнь) и ярче представлены расстройства сна. В тоже время не характерны высокие значения показателей реактивной тревожности и депрессии.
  6. Для детей страдающих ГБН характерны циклотимический, гипертимный и экзальтированный типы акцентуаций личности, высокий уровень личностной тревожности, реже (у старших школьников) умеренные проявления депрессии, наклонность к ипохондричности и паранойяльности.
  7. При лечении ГБН следует учитывать полученные данные психологического исследования, клиники заболевания и роли в его реализации социальных факторов. В комплекс лечения целесообразно включать личностно-ориентированную психотерапию; при высоком уровне тревожности возможно назначение транксена, при сочетании тревожности с депрессией (у старших школьников) - амиксида. Для детей младшего возраста рекомендуется применение предложенного комплексного метода психотерапии (мышечная релаксация, дыхательно-релаксационный тренинг, визуализация) - раскраска "RELAX".
  8. Проведение у школьников в группах риска "профилактической" личностно-ориентированной психотерапии является приоритетным направлением в снижении заболеваемости; без этого болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и повышает частоту заболеваемости у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Врачи-педиатры и неврологи, работающие в общеобразовательных школах и интернатах при проведении дифференциального диагноза ГБ у школьников должны учитывать высокую заболеваемость ГБН, особенно в возрасте 11-12 лет.
  2. Для формирования групп риска необходимо психологическое обследование учащихся с выделением школьников с высоким уровнем тревожности, наклонностью к паранойяльным реакциям и ипохондричности. Особое внимание следует уделять мальчикам из неполных семей и девочкам, проживающим в интернатах.
  3. Детям старшего возраста при наличии высокого уровня тревожности или тревожно-депрессивного синдрома целесообразно назначать короткие курсы (1мес) транксена или амиксида. Для детей младшего школьного возраста чаще всего достаточно применения комплексного психотерапевтического метода - раскраски "RELAX".
  4. Профилактика и лечение ГБН у школьников включают методы личностно-ориентированной психотерапии, при этом необходимо проводить беседы не только с детьми, но и с учителями, воспитателями и родителями для разъяснения патогенеза психогенной ГБ. Реализацию этих методик должны осуществлять врач школы и школьный психолог.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиология головной боли у школьников г. Смоленска // Тезисы научно-практической конференции "Патологическая боль".- Новосибирск.- 1999.- С. 75-76.
  2. Рачин А.П. Головная боль напряжения. // Учебно-методическое пособие для врачей.- Смоленск.- 1999.- 38 с.
  3. Рачин А.П. Головная боль у школьников г. Смоленска. // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2000.- №1.- С. 109.
  4. Рачин А.П., Оганесян А.Р. Головная боль напряжения с позиций невролога, психотерапевта и невролога // Учебно-методическое пособие.- Смоленск.- 2000.- 48 с.
  5. Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я., Рачин А.П. Головная боль (клиника, диагностика и лечение). // Актуальные вопросы практической медицины.- Смоленск.- 2000.- С. 146-157.
  6. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Варианты головной боли у школьников г. Смоленска. // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2000.- №3.- С. 30-32.
  7. Рачин А.П. Раскраска "RELAX". // Методика для снятия эмоционального напряжения. // Смоленск.- 2000.- 45 с.
  8. Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников. // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2000.- №4.- С. 61-65.
  9. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиология "школьной" головной боли. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортостана.- Уфа.- 2000.- С. 192-193.
  10. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиологические и клинико-психологические аспекты ГБН у учащихся школы-интерната. // Тезисы научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты боли".- Москва.- 2001.- С. 66-67.
  11. Рачин А.П. Мигрень у детей - пароксизмальное состояние в неврологии. // Материалы II-го Российского научного форума " Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе".- Москва.- 2001.- С. 38-39.
  12. Judelson J. B., Ratchin A.P. The Treatment of the tension-type headache in schoolchildren. // Abstract book of 5th Congress of European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics.- Odense, Denmark.- 2001.- V.89, Suppl.1, P.46.



  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"