Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Тема номера

Диагностика ГБН у детей и подростков


Я.Б. Юдельсон, А.П. Рачин

Смоленская государственная медицинская академия


Диагностика различных вариантов ГБ, в том числе ГБН, как у детей, так и у взрослых, базируется на международной классификации, принятой МОПГБ в 1988г.

Диагностические критерии ГБН:

Эпизодическая головная боль напряжения

А). Как минимум 10 эпизодов ГБ в анамнезе, отвечающих пунктам Б-Г:

Б). Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток.

В). Как минимум 2 из ниже перечисленных характеристик:

  1. Непульсирующий стягивающий характер боли (по типу "каски", "шлема", "обруча").
  2. Слабая или умеренная интенсивность, полностью не нарушающая обычную деятельность пациента.
  3. Двухсторонняя диффузная боль.
  4. Отсутствие ухудшения от обычной физической нагрузки.

Г). Оба из следующих симптомов:

  1. Тошнота, снижение аппетита, крайне редко рвота.
  2. Фото - или фонофобия.

Д). Как минимум одно из ниже перечисленных обстоятельств:

  1. История заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму цефалгии (см. разделы 5-11 классификации головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей).
  2. История заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального обследования.
  3. У пациента имеется другая разновидность головной боли, (например, мигрень), но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ГБН по времени возникновения.

Хроническая головная боль напряжения аналогична эпизодическому варианту, однако средняя частота эпизодов ГБ значительно выше: более 15 "болевых" дней в месяц (или более 180 дней в год) при длительности заболевания не менее 6 месяцев. По нашему мнению, о хроническом варианте заболевания целесообразно говорить в том случае, если частота ГБН превосходит 20 "болевых" дней в месяц.

При обеих разновидностях ГБН выделяют 2 подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, т.е. болезненного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.

Для установления диагноза "ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц" необходимо наличие одного из следующих условий:

  1. Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц, выявленная пальпаторно или с помощью прессорного альгометра.
  2. Повышенная ЭМГ-активность мышц скальпа в покое или при выполнении физиологических проб.

При диагностике ГБН считается необходимым проведение всестороннего обследования с учетом оценки жалоб ребенка, анамнеза ГБ, а также личностных характеристик. С этой целью, вместе с общеклиническим и неврологическим обследованием, целесообразно использовать психологические методы исследования. Наряду с общепринятыми тестами (шкалы Ч. Спилбергера для диагностики тревожности, Бека или Балашовой - для выявления депрессии), в детской альгологии целесообразно применять проективные методы, в которых болевое отображение осуществляется через выбор цвета, рисунка, интервьюирование, некоторые варианты самоанализа и т. д.

К наиболее популярным проективным методам следует отнести шкалы "Дом-дерево-человек", цветовой тест Люшера, педиатрический болевой опросник Варни - Томпсона и др.

Большим подспорьем при исследовании ГБН является использование визуальных аналоговых шкал, построенных по принципу категорий интенсивности. Для детей старшего возраста широко используется так называемый "болевой термометр", представляющий собой вертикальную или горизонтальную шкалу, градуированную от 0 до 10, либо от 0 до 100. Ноль рассматривается как выражение отсутствия боли, а противоположный конец - как максимальная выраженность страдания. Главным достоинством такой шкалы является игровой, ассоциативный принцип построения, который с лёгкостью воспринимается детьми.

Подтвердить заинтересованность перикраниальных и мимических мышц в генезе заболевания позволяет электромиография. ГБН с напряжением перикраниальных мышц характеризуется повышенными спонтанной активностью (СА) и откликаемостью мышц при близкой и отдаленной синергиях, а также тенденцией к увеличению периода молчания и коэффициентов рефлекторной активности с одновременным укорочением ЕS2 (экстероцептивная супрессия). При ГБН без напряжения перикраниальных мышц СА остается в пределах нормы, однако изменение остальных показателей соответствует таковым, указанным для ГБН с напряжением перикраниальных мышц, что говорит о нозологической и патогенетической общности этих форм и отражает полиморфизм клиники.

При интерпретации результатов ЭМГ обследования необходимо учитывать, что: 1) усиление откликаемости перикраниальных и мимических мышц при синергиях и увеличение коэффициентов рефлекторной активности указывает на связь патогенетических механизмов заболевания с нарушением афферентно-эфферентного взаимодействия в системе "тройничный-лицевой нервы" и ее супрасегментарной регуляции, куда, в частности, относится изменение функционального состояния лимбико - ретикулярного комплекса; 2) Тенденцию к увеличению при ГБН длительности периода молчания можно, по-видимому, связать с избытком экстероцептивной импульсации. С другой стороны, факт достоверного укорочения ЕS2, по нашему мнению и данным других авторов, получивших сходные результаты, может быть объяснен перманентной дисфункцией тормозных стволовых интернейронов; 3) увеличение при ГБН коэффициентов позднего компонента мигательного рефлекса и шейно-лицевого рефлекса говорит о повышенной синхронизации биоэлектрических разрядов, вследствие снижения надсегментарното контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса.

В том случае, если врач затрудняется в правильности выставления диагноза ГБН на основании жалоб, анамнеза и психометрических методик, показано проведение инструментальных методов исследования: анализ картины глазного дна, УЗДГ, а при наличии показаний - МРТ или КТ головного мозга. Однако обширное исследование проведенное Wober-Bingol (1996) показало, что структурные изменения в головном мозге при ГБН выявляются у 2-3% больных детей, но они не имеют четкой связи с основным заболеванием, являясь случайными находками (гиперденсивные участки, полости прозрачной перегородки, асимметрия боковых желудочков, арохноидальные кисты и др.). Это исследование еще раз подтвердило психогенный характер заболевания, при этом целесообразность в КТ или МРТ - сканировании возникает только при наличии отклонений в неврологическом статусе ребенка с недостаточно объяснимой ГБ. интернет-журнал "Головная боль"




  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"