Интернет-журнал "Головная боль" главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Тема номера

Дифференциальный диагноз ГБН у детей и подростков


Е.Я. Страчунская, А.П. Рачин

Смоленская государственная медицинская академия


Мигрень

Мигрень представляет собой хроническое пароксизмальное заболевание с полиморфной клинической картиной, где на первый план выступают гемикрания, имеющая пульсирующий характер, выраженная интенсивность и усиление от физической нагрузки. Заболевание выявляется в раннем детском возрасте у 3%-5% детей, с последующим ростом и достижением 8%-15%-го уровня распространенности у подростков. Дебют болезни происходит в 6-7 лет, а первый пик мигрени приходится на 11-12 лет. Во многом это связано с посещением школы и началом пубертатного периода. Безусловно, для реализации мигренозной цефалгии необходимы присутствие стрессирующей ситуации, наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к снижению порога антиноцицептивной системы, и определенных характерологических особенностей, к которым у ребенка следует отнести амбициозность, высокий уровень притязаний, безупречности и личностной тревожности.

Симптоматика мигрени у детей, особенно младшего возраста, отличается от взрослых. Собрать точные сведения о клинической картине заболевания бывает весьма затруднительно, так как ребенок не всегда может четко описать свои болевые ощущения, а родители склонны сильно преувеличивать страдания детей. Необходимо подчеркнуть, что мигренозные приступы у детей короче по продолжительности (1-2 часа) и нередко редуцированны, так как некоторые фазы приступа могут отсутствовать. В то же время, сопровождающие ГБ симптомы (тошнота, рвота, фото- и фонофобия) ярко и полно представлены в младшем возрасте, а с увеличением возраста становятся менее выраженными. В связи с этим, в мировой практике для диагностики мигрени в детском возрасте часто используют критерии Vahlquist (1955). Согласно его предложению, мигрень у детей определяется, как повторные пароксизмы ГБ, выраженной интенсивности, сопровождающиеся, по крайней мере, тремя из шести следующих симптомов:

С возрастом частота мигрени увеличивается, а продолжительность приступов ГБ достоверно возрастает по мере взросления ребенка. Именно поэтому диагностика мигрени у подростков основывается на классификации, предложенной МОПГБ в 1988 году. В соответствии ней выделяют мигрень с аурой (или ассоциированная мигрень), т.е. приступы, которым предшествуют или появляются на высоте боли фокальные неврологические симптомы (аура) - выпадение полей зрения, двигательные, речевые и другие расстройства, и мигрень без ауры. В клинической практике у подростков наиболее часто встречается второй вариант - в 80% случаев.

Мигрень без ауры (критерии диагностики):

А) Как минимум 5 атак мигрени, отвечающих критериям Б-Г.

Б) Длительность атаки от 4 до 72 часов.

В) Головная боль имеет, по меньшей мере, 2 из перечисленных ниже признаков:

  1. односторонняя локализация;
  2. пульсирующий характер;
  3. средняя или значительная интенсивность боли, снижающая активность больного;
  4. усугубление при монотонной физической работе и ходьбе;
  5. указание в анамнезе на смену (альтернацию) сторон ГБ.

Г) Наличие хотя бы одного из следующих сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни.

Д) Как минимум одно из ниже перечисленных обстоятельств:

  1. история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму цефалгии (см. разделы 5-11 классификации головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей, 1988г);
  2. история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального обследования;
  3. у пациента имеется другая разновидность головной боли, но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ним по времени возникновения.

Мигрень с аурой (критерии диагностики):

А) Как минимум 2 атаки, соответствующие критерию Б;

Б) При мигренозных пароксизмах наблюдается не менее 2-х признаков из следующих характеристик:

  1. полная обратимость симптомов ауры;
  2. длительность ауры не превышает 60 мин;
  3. светлый промежуток между аурой и началом ГБ - менее 1часа.

В) См. пункт Д.

Посттравматические головные боли

В соответствии с международной классификацией ГБ посттравматические головные боли (ПТГБ) подразделяются на острые и хронические. Острые ПТГБ являются следствием травмы головы, которую ребенок может получить в школе, на тренировке или просто на улице. Они возникают в первые 14 дней после ЧМТ и длятся не более 8 недель. Развитие хронических ПТГБ также начинается в первые 2 недели после травмы, но их продолжительность превышает 8 недель.

Острые ПТГБ практически всегда носят симптоматический характер, и если ребенок после травмы жалуется на распирающую или четко локализованную ГБ, с постепенно нарастающей интенсивностью, то в первую очередь необходимо исключить внутричерепные гематомы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние и ушибы головного мозга.

Для проведения правильной дифференциальной диагностики ГБ следует учитывать четыре группы настораживающих факторов:
1) причинно-следственную связь с травмой головы;
2) характер дебюта - внезапность или медленное нарастание, а также продолжительность боли и временная динамика течения;
3) провоцирующие факторы (изменение положения головы, ортостаз, сон, кашель, перкуссия головы и т.д.);
4) сопровождающие симптомы (рвота, нарушение сознания, эпилептический припадок, появление очаговой неврологической симптоматики, температура, менингеальный синдром).

Абсолютно необходимым является нейровизуализационное подтверждение заподозренной патологии.

В отличие от симптоматических острых, хронические ПТГБ приобретают самостоятельный характер, не зависящий от тяжести травмы и дефектов неврологического статуса. Наиболее часто хронические ПТГБ возникают после легкой ЧМТ, когда нет отчетливых морфологических изменений структур мозга, а неврологический дефект обратим. Кроме жестко регламентированных временных критериев (длительность более 8 недель после травмы) не существует типичных, специфически качественных характеристик хронической ПТГБ. Боль может носить самый разнообразный характер. Чаще это тупая, давящая, сверлящая или стучащая, реже - пульсирующая боль. Как правило, ГБ является диффузной, рассеянной, может мигрировать; крайне редко оказывается строго локализованной. Приступы длятся часами, иногда днями. В тяжелых случаях ГБ становятся ежедневными. ПТГБ сочетаются с общими жалобами: эмоциональной лабильностью, раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением когнитивных функций, инсомнией, вегетативной лабильностью, головокружением, шумом в ушах.

Доказательства роли ликвородинамических нарушений в генезе хронических ПТГБ, особенно возникающих после легкой ЧМТ, малоубедительны. Проведенные исследования показали, что у 60% детей, перенесших сотрясение головного мозга и страдающих хроническими ПТГБ, ГБ протекает по типу головной боли напряжения. В связи с этим ряд авторов предлагает использование нового термина - "хроническая посттравматическая головная боль напряжения" (ХПГБН). Однако существует и другой взгляд на эту проблему. В последние годы появились доказательства возможного органического происхождения этих неспецифических жалоб. Это в первую очередь касается ЧМТ, основным патогенным фактором которых является "ускорение - замедление". В результате воздействия ускорения происходит закручивание подвижных больших полушарий относительно фиксированного ствола мозга, что приводит к повреждению длинных аксонов (диффузно страдает белое вещество). Последствием этого механизма действия является диффузное аксональное повреждение, характеризующееся разобщением коры от подкорковых структур и ствола мозга. Но в легких случаях (сотрясение мозга) этот процесс носит менее диффузный и обратимый характер. Данные функциональной нейровизуализации (ПЭТ, картирование ЭЭГ) свидетельствуют о страдании функции интегративных структур мозга (связи лобных долей с базальными ганглиями и лимбическими структурами). Известно участие этих структур в формировании болевого поведения. Естественно, степень дезадаптации больного будет не в последнюю очередь зависеть от преморбидных особенностей личности. Соотношение роли органических и психогенных факторов в патогенезе ПТГБ с течением времени меняется. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем большую роль играют психологические, социальные и ятрогенные факторы.

Кластерная ГБ

Кластерная ГБ - это периодически повторяющиеся периоды приступов интенсивной ГБ сверлящего характера, длящиеся от 3 до 16 недель, при длительности одного приступа от 15 до 90 минут, возникающие во время сна, при приеме алкоголя или вазодилятаторов, охлаждении или нагревании лица, локализующиеся позади или вокруг глаза, с иррадиацией в висок, челюсти, нос, подбородок, сопровождающиеся слезотечением, заложенностью носа, инъекцией конъюнктивы, потливостью, а также синдромом Горнера на стороне поражения.

В литературе встречаются следующие синонимы заболевания: гистаминовая цефалгия, пучковая ГБ, синдром Хортона. С 1952г. по предложению Кункеля заболевание называется "кластерной цефалгией" (КЦ).

Эта форма ГБ встречается в популяции менее чем в 0.08% случаев, и только 10% пациентов обращаются с этим недугом к неврологу. Большинство пациентов с КЦ - это мужчины, средний возраст которых от 20 до 30 лет. В детской практике данное заболевание практически не встречается, но иногда выявляются отдельные случаи у подростков 15-17 лет.

Критерии диагностики КЦ:

  1. Наличие резких односторонних многократных болевых атак в области глаза, периорбитальной и височных областях, длительностью от 15 до 180 минут от 1 до 5 атак в день, преимущественно в ночное время.
  2. Сопровождающие вегетативные проявления (слезотечение, заложенность носа, инъекция конъюнктивы, потливость, а также, синдром Горнера на стороне поражения).
  3. Длительность болевого периода 1-3 месяца с последующим периодом ремиссии в течение 6-12 месяцев (реже нескольких лет), но не менее 2-3-х недель - эпизодический вариант.
  4. Отсутствие ремиссий при характерной клинической картине, или длительность светлых промежутков менее 2 недель - хронический вариант КЦ.

Хроническая пароксизмальная гемикрания

Хроническая пароксизмальная гемикрания(ХПГ) в качестве самостоятельного заболевания описана неврологом Шосте в 1974 г. Встречается с частотой 0,3%-0,5% в популяции. Женщины болеют гораздо чаще мужчин (8:1). Средний возраст заболевших около 40 лет. В то же время описаны отдельные случаи заболевания у 15-17-летних девушек.

По клиническим проявлениям ХПГ имеет много общего с КЦ. Это ежедневные приступы интенсивной периорбитальной боли, с возможной иррадиацией в лобно-височную область, а иногда и на всю половину головы, в шею, ухо, плечо. Боли сопровождаются слезотечением, инъецированностью конъюнктивы, заложенностью носа и ринореей на ипсилатеральной стороне. Длительность одного пароксизма от 1 до 40 минут (в среднем 10-15 мин) с частотой до 10-30 приступов в сутки. Обычно, чем приступы чаще, тем они короче. ГБ длится без светлых промежутков в течение месяцев, а иногда и лет. Здесь нет определенных периодов боли и ремиссий, как при КЦ.

Диагностические критерии, позволяющие отличать ХПГ от КЦ:

  1. отсутствие "пучковости";
  2. преобладание женщин;
  3. эффективность индометацина.

Лекарственная головная боль

Лекарственная (абузусная) головная боль чаще всего возникает на фоне регулярного приема анальгетиков (самолечение!). Чаще возникает у детей и подростков, страдающих хроническим вариантом ГБН. Особенно часто этот тип головной боли встречается в тех семьях, где традиционно родители ребенка, особенно мать, используют анальгетики для купирования ГБ. В такой ситуации ребенок, становясь подростком, уходит из-под родительской опеки и инстинктивно употребляет лекарственные препараты по механизму подражания взрослым.

Диагностические критерии абузусной ГБ:

  1. Использование ЛС в период, равный или более 3-х месяцев.
  2. Использование минимальных дозировок, приносящих облегчение.
  3. ГБ носит хронический характер (15 дней и более).
  4. Головная боль исчезает в течение месяца после отмены препарата.

Для установления диагноза абузусных головных болей необходимо наличие следующих условий:

Другие разновидности ГБ

При синуситах ГБ отличается рядом особенностей. Для нее характерна периодичность с максимальной выраженностью болевого синдрома к середине дня. При фронтитах ГБ локализуется в лобной области, а максимальная выраженность боли приходится на область переносицы. Боль постоянная, в большинстве случаев достаточно интенсивная, особенно при затруднении оттока отделяемого. ГБ усиливается при давлении или постукивании по передней стенке лобной пазухи, при физическом напряжении, кашле, чихании, при поворотах головы, в положении лежа на животе и др. Дети часто жалуются на светобоязнь, слезотечение и обильные выделения из соответствующей половины носа, особенно утром при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Диагноз подтверждается риноскопией и рентгенографией лобных пазух.

При острых отитах имеет место ГБ с преимущественной локализацией боли в области уха, а иногда и с иррадиацией в теменно-височную и затылочную области. Боль может быть пульсирующей, сверлящей, колющей, усиливается при сморкании, чихании или кашле. Может сопровождаться выделениями из уха, головокружением и температурой. При хронических отитах ГБ ноющего характера, часто локализуется в половине головы на стороне отита. Кроме того, возможны выделения из уха и болезненность в затылочной области в месте выхода затылочного нерва. Решающее значение в диагностике отитов имеет отоскопическое исследование.

У детей ГБ могут также возникать при наличии тех или иных дефектов органа зрения. Чаще всего это бывает при нарушении функции глазных мышц или аномалиях развития оптических сред глаза: дальнозоркость, близорукость, нарушения аккомодации и др. Обычно ребенок жалуется на ГБ по возвращении из школы, после посещения кино, театра, просмотра телепередач или продолжительного чтения, т.к. именно в таких ситуациях ему приходится длительно и чрезмерно напрягать зрение. ГБ вначале возникает в области лба, особенно у переносицы, глазниц. В редких случаях она сопровождается слезотечением и жжением в глазах. В темноте или при закрывании глаз ГБ уменьшается или проходит. Коррекция зрительных нарушений полностью купирует такие боли. ГБ, обусловленные спазмом аккомодации, проходят при функциональном покое или атропинизации. Диагноз подтверждается офтальмологическим обследованием.

Необходимо помнить, что у ребенка ГБ может быть связана и с вертеброгенной патологией, где немаловажную роль играют аномалии развития (патология краниовертебрального перехода, добавочные ребра и др.), а также нарушение осанки - сколиозы. При этом ГБ имеет постоянный давящий характер, локализуется в области затылка, шеи, распространяется кпереди, иногда напоминает одевание "каски" или "шлема" и усиливается при поворотах головы или шеи, кашле и чихании. Временами ГБ сопровождается двоением перед глазами, мозжечковыми расстройствами и синкопальными состояниями.

ГБ от внешнего сдавления. Возникает у ребенка вследствие сдавливания головы, например, тесным головным убором или повязкой. Боль носит постоянный, сжимающий или прокалывающий характер, локализуется в месте соприкосновения с воздействующим предметом и быстро исчезает после устранения провоцирующего фактора, например, снятия головного убора.

Холодовая головная боль. Появление такого вида ГБ связано с действием внешних факторов, таких например, как холодная погода, холодный душ, а также при употреблении холодной воды, либо пищи (мороженное и др). Боль обычно двусторонняя, продолжается не более 5-10 мин. Интенсивность головной боли у ребенка определяется выраженностью и длительностью холодового воздействия.

Доброкачественная кашлевая ГБ. К доброкачественной кашлевой головной боли у ребенка относят только те ГБ, когда на фоне приступа кашля возникает двусторонняя головная боль, которая обычно продолжается в момент кашля и длится не более одной минуты. При повторяющихся приступах головной боли показано нейровизуализационное исследование (МРТ) для исключения опухоли задней черепной ямки.

Доброкачественная головная боль при физическом напряжении. Возникновение этого типа ГБ связано с выполнением физической нагрузки. Например, она может возникать у ребенка на уроках физкультуры или же после посещений спортивных секций, особенно при поднятии гантелей или штанги. Боль носит двусторонний давящий характер, но может приобретать черты мигренозного приступа. Продолжительность боли колеблется от 5 мин до суток.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. С этой патологией невролог может столкнуться при обследовании подростков 15-17 лет. Надо отметить, что у девушек это заболевание встречается несколько чаще, чем у юношей.

Основное проявление этого синдрома - боль, которая ощущается вокруг уха, в области щеки, челюсти или виска. Как правило, это тупая, постоянная, плохо локализуемая боль умеренной интенсивности, усиливающаяся при жевании, зевании или других движениях нижней челюсти. В клинической картине заболевания характерен звуковой феномен во время движений в височно-нижнечелюстном суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации в сочетании с рентгенологическим подтверждением изменений в суставе. При осмотре часто обнаруживается неполное открывание рта: в норме степень открывания рта у разных людей не одинакова, однако возможность открыть рот менее чем на 30 мм (ширина двух пальцев) считается ограниченной. Характерен слышимый негромкий щелчок или хлопок в суставе вследствие смещения суставного диска. При пальпации жевательных мышц выявляется их болезненность. Также могут наблюдаться утомляемость жевательных мышц, отклонение челюсти при открывании рта, бруксизм или стискивание зубов в течение дня.

Невралгия тройничного нерва проявляется кратковременными (от нескольких секунд до 1-2 мин) приступами односторонней колющей или режущей боли (ощущение жжения или "прохождения электрического тока") в области одной или нескольких ветвей нерва. Во время приступа ребенок часто замирает, боясь шелохнуться и усилить боль, реже потирает щеку или надавливает на висок, стараясь ослабить боль. Приступ боли может вызвать рефлекторное сокращение мимической и жевательной мускулатуры на стороне боли (болевой тик). Характерны внезапное начало и окончание приступа, а также отсутствие боли в межприступный период. Заинтересованность первой ветви тройничного нерва составляет по данным различных авторов от 5% до 20%. В детской практике невралгия первой ветви тройничного нерва встречается редко и иногда является дебютом рассеянного склероза

Диагностические критерии невралгии тройничного нерва:

A. Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 мин.

Б. Характеристика боли:

  1. локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва;
  2. возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождения электрического тока;
  3. имеет выраженную интенсивность;
  4. может вызываться с триггерных зон, а также при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов;
  5. отсутствует в межприступный период.

В. При обследовании не выявляется неврологических нарушений.

Г. Приступы боли носят стереотипный характер у одного и того же больного.

Д. Другие причины боли исключаются на основании данных соматического и неврологического, а при необходимости и инструментального обследования.

Головная боль при гипертензивной гидроцефалии часто возникает утром после сна, или даже ночью, и ослабевает в течение дня. Это обусловлено затруднением венозного оттока и, соответственно, повышением внутричерепного давления в горизонтальном положении. Головная боль часто двусторонняя, интенсивная, носит давящий или распирающий характер, сопровождается тошнотой, а иногда и рвотой. Данный вид ГБ может усиливаться при кашле, а также при подъеме по лестнице. В неврологическом статусе у таких детей нередко выявляются недоведение глазных яблок кнаружи, повышение нижнечелюстного и отсутствие корнеальных рефлексов. Диагноз подтверждается нейровизуалиционным и офтальмологическим обследованием.

Опухоли головного мозга у детей встречаются реже, чем у взрослых и составляют 4,5%-5% всех органических заболеваний нервной системы этого возраста. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Опухали у детей часто локализуются в субтенториальной области и располагаются по средней линии. В основном это астроцитомы, а также медулобластомы и эпиндимомы. Несколько реже встречаются краниофарингеомы, а опухали полушарий отмечаются редко.

ГБ отмечается более чем у двух третей детей. Следует отметить, что примерно у трети пациентов ГБ возникает на ранней стадии опухоли и является одним из первых симптомов заболевания. Однако у детей первых лет жизни головная боль наблюдается на более поздней стадии развития заболевания и определяется своеобразным поведением ребенка: непроизвольным криком, трением лица руками, особенно области глаз и лба, хватанием за голову. В то же время следует подчеркнуть, что сравнительно редко опухоль мозга проявляется только головной болью. У большинства детей также обнаруживаются очаговые неврологические синдромы (афазия, атаксия, парез и др.) и\или развиваются эпилептические припадки.

При опухоли мозга характерно постепенное нарастание ГБ. Вначале боль легкая и эпизодическая, в дальнейшем приступы ее учащаются, увеличиваются по интенсивности и продолжительности. В тех случаях, когда головная боль вызвана повышением внутричерепного давления, она возникает утром или ночью, может сопровождаться тошнотой и рвотой, ослабевает в течение дня. Головная боль обычно тупого характера, ее локализация чаще не связана с местонахождением опухоли, однако при конвекситальных менингиомах нередко отмечаются боли в проекции опухоли. Головная боль может усиливаться при кашле, физическом напряжении, изменении положения головы. При опухолях задней черепной ямки (а именно эта локализация наиболее свойственна детям) ГБ возникает несколько чаще, а тошнота может предшествовать ее появлению. При острой окклюзии четвертого желудочка мозга наблюдаются резкая головная боль, рвота, нарушение дыхания и вынужденное положение головы, при котором улучшается отток цереброспинальной жидкости.

В то же время необходимо учитывать, что до 1% популяции имеют доброкачественную внутричерепную гипертензию. Этот диагноз можно предполагать при сочетании ГБ и застойных дисков зрительных нервов у тучных девушек. Признаков очагового поражения головного мозга при этом состоянии обычно не выявляется. При этом головная боль часто носит диффузный характер, с максимальной болезненностью в лобной области. Как правило, ГБ постоянная, но могут быть периоды уменьшения или усиления ее интенсивности. Нередко дети отмечают нарастание ГБ ночью или в утренние часы, с сопровождающими ГБ тошнотой и рвотой (19%-68%), а также вестибулярными и зрительными расстройствами. Головная боль особенно усиливается при кашле, чихании, наклоне головы вниз.

Ведущее значение в диагностике этих состояний имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

ГБ при внутричерепной инфекции. Головная боль - характерный симптом инфекционных внутричерепных процессов: менингита, энцефалита и абсцесса мозга. При менингите и энцефалите ГБ носит острый характер, в течение нескольких дней или даже часов она может стать интенсивной, обычно сочетается с общеинфекционными проявлениями, в том числе с лихорадкой. Кроме ГБ и лихорадки для менингита характерны симптомы раздражения мозговых оболочек, а при энцефалите - очаговые неврологические синдромы (афазия, парез) и\или эпилептические припадки. Особое значение в диагностике менингита и энцефалита имеет люмбальная пункция.

Абсцесс головного мозга обычно проявляется симптомами, более характерными для опухоли, чем для инфекционного поражения мозга. Кроме головной боли, которая часто носит гипертензионный характер, наблюдаются нарастающие очаговые неврологические синдромы и\или эпилептические припадки, а общеинфекционные проявления отсутствуют или выражены в легкой степени. Ведущее значение в диагностике абсцесса головного мозга имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография.


Подводя итог дифференциального диагноза ГБН у ребенка, следует еще раз выделить основные признаки симптоматической головной боли, требующие неотложной консультации невролога и\или нейрохирурга и проведения углубленного обследование пациента:

  1. Диффузная ГБ, интенсивно нарастающая с каждым днем.
  2. Утренние головные боли.
  3. Сопровождающая ГБ многократная рвота без тошноты.
  4. Упорная односторонность ГБ.
  5. Нарастание ГБ параллельно повышению температуры.
  6. Зависимость интенсивности ГБ от положения головы и тела.
  7. Постоянные, неремитирующие многомесячные ГБ, не поддающиеся терапии.
  8. Сочетание ГБ с подъемом АД свыше 200\120 мм. рт. ст.
  9. Наличие очаговой неврологической симптоматики (пирамидные и менингеальные знаки и др.).
  10. Изменение картины глазного дна, смещение М-ЭХО, отклонения в анализах крови и мочи.интернет-журнал "Головная боль"



  наверх главная  архив  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Интернет-журнал "Головная боль"