Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 

Автореферат диссертации

ОСИПОВА Вера Валентиновна

МИГРЕНЬ: КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, КОМОРБИДНОСТЬ, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003 г.


Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.М.Вейн

Официальные оппоненты:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Карлов
Доктор медицинских наук, профессор Я.Б. Юдельсон
Доктор медицинских наук, профессор В.И.Шмырев

Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Ученый секретарь
Диссертационного Совета Д.208.040.07
доктор медицинских наук,
профессор И.В.Дамулин



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мигрень является одной из самых распространенных форм головной боли. Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и очень редко сопровождается серьезными осложнениями, она в значительной степени нарушает качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет большое фармако-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Dimenas 1990, Solomon 1997, Fishman 1999). Большая распространенность мигрени у лиц молодого трудоспособного возраста, социально-экономические последствия, связанные со снижением качества жизни пациентов, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к этой проблеме (Вейн А.М. 1988, 1995, 1996, 2000, Колосова О.А. 1995, 1996, 1997, Карлов В.А. 1991, 1995, Юдельсон Я.Б. 1994, Бобейко Л.А. 1994, Вершинина С.В. 1997, Данилов Ал.Б. 1998, Синячкин М.С. 1997, Olesen 1995, 1997, Goadsby 1995, Silberstein 1994, 1998, Lipton 1996).

Тот факт, что мигрень нередко сочетается с заболеваниями и нарушениями, которые в значительной степени нарушают социальную адаптацию и КЖ в целом, объясняет растущий интерес к проблеме коморбидности мигрени (Табеева Г.Р. 1997, Скоромец А.А 2000, Turk 1983, Zahavi 1984, Andermann 1987, Merikangas 1995, Silberstein 1999). Однако эта проблема до сих пор изучена недостаточно. Принятый в настоящее время перечень сопутствующих мигрени заболеваний, которые в силу своей гипотетически общей с мигренью патогенетической природы можно отнести к коморбидным (Shetcher et al. 2001), заведомо неполон. Более того, в основном изучались лишь эпидемиологические аспекты коморбидности мигрени. В то же время значение коморбидных нарушений для тяжести течения мигрени, а также их влияние на КЖ практически не обсуждались.

Одним из важных подходов к изучению мигрени в большинстве стран мира являются популяционные исследования (Rasmussen 1991, Stewart 1992, Sakai 1992). Как правило, в этих исследованиях используются упрощенные методы (анкетирование, телефонный опрос), исключающие непосредственный контакт с пациентом, которые не позволяют дать детальную характеристику клинической картины мигрени и сопутствующих нарушений и оценить их влияние на КЖ больных.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, многообразие существующих методов и подходов к изучению клинической картины, патофизиологии и поискам эффективной терапии, многие аспекты клиники мигрени, особенности коморбидности и пути улучшения качества жизни больных мигренью оставались неизученными.

Настоящая работа является результатом первого в России клинико-психологического исследования большой выборки из популяции больных с различными формами мигрени (335 человек), которые в течение 10 лет наблюдались в Центре вегетативной патологии и головной боли ММА.

Большой клинический материал, основанный на объективном осмотре пациентов и детальном интервью дал возможность провести комплексный клинико-психологический анализ больных мигренью, охарактеризовать особенности течения приступа, межприступного периода, наследования мигрени, эмоциональной сферы больных, детально рассмотреть проблему коморбидности мигрени, уточнить перечень коморбидных заболеваний и нарушений, частоту их встречаемости при мигрени, а также значение этих нарушений для качества жизни больных мигренью.

Особенно перспективными с точки зрения понимания патофизиологии мигрени и разработки новых подходов к её лечению представляют предложенные А.М. Вейном направления, связанные с изучением особенностей течения неврологических заболеваний у больных разного пола, особенностей латерализованных заболеваний и синдромов, а также клинической картины нарушений, возникающих в различных функциональных состояниях мозга. Поэтому особое внимание в настоящей работе было уделено течению мигрени у женщин и мужчин, особенностям право- и левосторонних приступов, мигрени бодрствования и мигрени, возникающей во время ночного сна.

Цель исследования - установление клинико-психологических факторов, определяющих тяжесть заболевания и качество жизни больных мигренью с целью совершенствования лечения мигрени и повышения качества жизни больных.

Задачи исследования

  1. Клинико-психологическая оценка большой группы больных мигренью, включая анализ клинических особенностей течения приступа и межприступного периода, особенностей наследования мигрени, факторов, провоцирующих атаку, сопутствующих нарушений и психологических особенностей.
  2. Выявление особенностей клинической картины и качества жизни больных мигренью в зависимости от основных характеристик приступа (частота, длительность, интенсивность), формы мигрени (М без ауры - М с аурой - паническая и трансформированная М), длительности заболевания, времени возникновения атак (М бодрствования - М сна), стороны боли и характера эмоционально-личностных нарушений (депрессия/тревога).
  3. Изучение особенностей клинической картины и качества жизни у больных мигренью в зависимости от пола (мигрень у женщин и мужчин).
  4. Уточнение перечня заболеваний и нарушений, коморбидных мигрени, и изучение их влияния на качество жизни больных мигренью.
  5. Разработка новых подходов к лечению мигрени, направленных на улучшение качества жизни больных.

Научная новизна

Впервые представлена детальная клинико-психологическая характеристика большой выборки из популяции больных мигренью. Выявлены особенности течения приступа и межприступного периода, наследования мигрени, провоцирующих факторов и сопутствующих нарушений. Впервые проанализированы особенности клинической картины и качества жизни в зависимости от основных характеристик приступа, от пола больных, от длительности заболевания, времени возникновения приступов, степени эмоционально-личностных нарушений, а также у больных с различными формами мигрени.

Впервые коморбидность мигрени изучена в связи с проблемой качества жизни. Уточнен перечень нарушений, коморбидных мигрени, в том числе наиболее значимых для качества жизни больных мигренью. Впервые в перечень коморбидных нарушений включены дисфункция перикраниальных мышц, нарушения сна и сопутствующие головные боли напряжения.

Установлены основные факторы, определяющие низкое качество жизни у больных мигренью. Выявлена определяющая роль коморбидных нарушений в формировании низкого качества жизни больных мигренью. Показано, что самое тяжелое течение мигрени и низкое качество жизни характерны для больных мигренью сна, трансформированной и панической мигренью. Установлено, что, хотя ведущими коморбидными нарушениями являются депрессия и тревога, основное значение для формирования низкого качества жизни при мигрени имеет депрессия. Выдвинута гипотеза о том, что серотонинергические механизмы, лежащие в основе депрессии и нарушений сна, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна.

Практическая значимость работы

Для выявления коморбидных нарушений при обследовании больных мигренью разработана "Анкета коморбидных нарушений при мигрени". Сформулирован принцип комплексного лечения больных мигренью с низким качеством жизни: оптимальная терапия таких больных наряду с традиционными целями - купированием и профилактикой приступов - должна быть также направлена на устранение указанных выше факторов, нарушающих качество жизни пациента. Помимо традиционных противомигренозных препаратов следует проводить лечение и профилактику сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств, нарушений сна и вегетативных нарушений в межприступном периоде, мигрени сна и дисфункции перикраниальных мышц, а также коррекцию болевого поведения.

В ходе проведенных клинических исследований подтверждена эффективность некоторых основных групп препаратов, применяющихся для купирования и профилактики приступов мигрени, (агонисты серотониновых рецепторов, НПВС, блокаторы кальциевых каналов). Полученные в работе результаты являются основой для совершенствования профилактики и терапии мигрени, что имеет важное медико-социальное значение.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ведущую роль в формировании низкого качества жизни больных мигренью играют не характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, а коморбидные нарушения, среди которых основное значение имеют депрессия, нарушения ночного сна, вегетативные расстройства, дисфункция перикраниальных мышц и сопутствующие головные боли напряжения. Самым значимым для качества жизни коморбидным нарушением является депрессия.
  2. Особую роль в формировании мигрени сна играет депрессия. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных мигренью. Серотонинергические механизмы, лежащие в основе депрессии и диссомнии, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна.
  3. Наряду с традиционными целями - купированием и профилактикой приступов - комплексная терапия больных мигренью с низким качеством жизни должна быть направлена также на устранение факторов, нарушающих качество жизни пациента и, в первую очередь, на лечение коморбидных расстройств.

Реализация результатов исследования

Результаты и выводы настоящего исследования используются в лекционном и практическом курсах кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова, в материалах школ-семинаров по головной боли, внедрены в практику Центра головной боли проф. А.М.Вейна (ЦГБ) и неврологического отделения ГКБ №33 им. А.А Остроумова. Данные, полученные в работе, использованы при написании глав в Руководстве "Болевые синдромы в неврологической практике" (М. МЕДпресс, 1999), международных монографиях "Headache in Europe" (Munchen: Arcis Verl., 1993) и "Cluster headache and related conditions" (Oxford University Press, 1999).

Публикации, представление и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 43 печатные работы, из них 16 в зарубежных изданиях. Материалы диссертации неоднократно докладывались на российских и международных конференциях по головной боли (ГБ) (Российско-германские школы по ГБ (Москва 1995, Киль 1996), конференции Европейской федерации ГБ (EHF) (Бремен 1992, Льеж 1994, Сардиния 1996, Корфу 1998), конгрессы Международного общества ГБ (IHS) (Торонто 1995, Амстердам 1997).

Работа заслушана и рекомендована к защите 28 ноября 2002 г. на конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 10 глав собственных исследований с анализом полученных результатов, обсуждения, выводов, 6 приложений, и списка литературы. Работа изложена на 225 страницах машинописного текста, включает более 50 таблиц, 25 рисунков и 2 разработанных анкеты. Библиография содержит 225 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования

Материал исследования составили 335 больных мигренью жителей Москвы и Московской области, наблюдавшиеся в Центре ГБ на базе Отдела патологии ВНС НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, с 1988 по 1999 г. На каждого пациента была заведена амбулаторная карта, в которую заносилась вся информация; к карте прилагались заполненные пациентом или врачом опросники и психологические тесты. Диагноз мигрени устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Международного общества ГБ (IHS, 1991). Параметры, содержащиеся в первичной документации, заносились в базу данных Microsoft Excel 97, которая включала более 120 клинических и психических показателей*. В архив не включались пациенты, имевшие наряду с мигренью другую форму ГБ, которая нарушала их КЖ в большей степени, чем мигрень.

* Название компьютерных страниц: "Общая характеристика", "Характеристика приступа", "Сопровождающие приступ симптомы", "Сопровождающие приступ вегетативные симптомы", "Факторы, провоцирующие и облегчающие приступ", "Данные объективного осмотра", "Состояние в межприступном периоде", "Сопутствующие заболевания и нарушения", "Характеристика психической сферы качество жизни" и "Лечение".

Больные трансформированной М (ТМ) анализировались отдельно. База данных отдельного архива больных ТМ наряду с основными перечисленными, включала дополнительные страницы, характеризующие особенности периода трансформации, течения приступов, возникающих на фоне "хронической ежедневной боли" и др.

Методы исследования

  1. Клинико-неврологический метод включал: клиническое интервью, традиционный неврологический осмотр и исследование качества жизни. Клиническое интервью проводилось по единому плану в соответствии с "Анкетой исследования больного мигренью" (Колосова О.А., Осипова В.В. 1991). Интенсивность приступов оценивалась в % с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки степени вегетативной дисфункции применялась "Анкета для выявления вегетативных нарушений" (Вейн А.М. 1988). В результате была получена детальная информация об особенностях течения мигрени и клинической картины приступа. При оценке состояния в межприступном периоде (МПП) обращалось внимание на следующие нарушения: нарушения сна, вегетативные нарушения, повышенная тревожность, фон настроения, другие болевые феномены, в т.ч. другие формы ГБ и цервикалгии, сопутствующие заболевания и состояния. В результате неврологического осмотра были получены сведения о наличии органической и функционально-неврологической симптоматики, дисфункции перикраниальных мышц (ДПМ). Для оценки степени ДПМ использовался показатель болезненности мышц при пальпации, который выражался в виде общего балла болезненности (ОББ; total tenderness score, Jensen et al. 1995). Исследование качества жизни (КЖ) осуществлялось с помощью "Комплексного болевого опросника (КБО)" и "Анкеты качества жизни" (Kerns 1985)*
  2. * КБО включает 20 вопросов, составляющих 5 шкал, которые позволяют оценить влияние головной боли на различные сферы жизни пациента. Анкета КЖ состоит из 8 шкал, которые позволяют оценить степень влияния боли (нарушение от 0 до 100%) на такие сферы жизни пациентов как: физическая активность, профессиональная деятельность, самооценка, тревожность, настроение, отношение к своему будущему (степень оптимизма), отношения с членами семьи и друзьями, сексуальная активность.

  3. Нейропсихологическое исследование было направлено на оценку актуального психического состояния (а именно степени тревоги и депрессии) и включало тест Спилбергера (в модификации Ханина Ю.Л., 1976) и шкалу депрессии Бэка (Beck 1961).
  4. Статистический метод. Особенностью работы, явилось применение множественных статистических сравнений различных групп пациентов, имеющих "полярные" клинические и психические характеристики. Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы "Statistica for Windows 6.0", применялись параметрические методы оценки достоверности результатов - среднее значение и стандартное отклонение. При сравнении параметров двух различных групп применялся критерий Стьюдента (t). Для анализа качественных признаков использовались таблицы сопряженности, критерий c2, точный критерий Фишера. Анализ зависимостей (корреляционный анализ) осуществлялся при коэффициенте корреляции p<0.05; также использовался метод «очищенных» коэффициентов корреляции; для качественных параметров применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных мигренью

В анализ вошло 320 больных; их распределение по формам представлено в таблице 1; больные ТМ (n=15) анализировались отдельно.

Частота наследственного анамнеза составила 58%, причем в 22% мигренью страдала мать пациента. Средняя частота атак (в мес) - 3.7 (разброс 0.5-15), ср. продолжительность (ч) - 22.3 (2-72), ср. интенсивность (по ВАШ) - 75% (45-100).

Таблица 1.

Форма мигрени Частота
(в % от общего числа больных (n=320)
М без ауры, в т.ч.:
  Типичная М без ауры
  Менструальная М
  «Паническая» (ПМ)

70%
7%
3%
М с аурой (МА) 14%
Сочетание М + МА 6%

Лишь 15% больных имели двусторонние атаки, у 67% приступы были односторонними; у 18% отмечалось чередование сторон. Большинство пациентов имели приступы бодрствования или смешанные приступы (85%), у 15% отмечались исключительно приступы сна. Органические и функционально-неврологические проявления обнаруживались очень редко: у 2.2% и 6.4% пациентов, соответственно. ДПМ обнаруженная почти в половине наблюдений (48%), чаще была симметричной (двусторонней); корреляция ДПМ со стороной ГБ выявлена только для больных с ЛЕВ приступами.

Наиболее частыми провоцирующими факторами были эмоциональный стресс (у 66% пациентов), перемена погоды (50%) и менструация (38%); реже - голод (29%), алкоголь (26%) и физическая нагрузка (25%); недостаток и избыток сна в 22% и 9%, соответственно; точно определить свои провокаторы не могли 18% больных.

Из сопутствующих заболеваний и нарушений в МПП наиболее часто встречались цервикалгии (у 42% больных), заболевания ЖКТ (41%), вестибулопатия (31%), нарушения сна (29%), астения (19%). Среди вегетативных нарушений: гипервентиляционный синдром (ГВС, 24%), гипергидроз (14%), нейрогенные обмороки (11%), синдром Рейно (4.6%) и панические атаки (4%). У 18% пациентов наряду с мигренью имелись ГБН, 11% злоупотребляли обезболивающими препаратами.

Анализ эмоциональной сферы показал, что повышенная тревожность и снижение настроения обнаруживались у 42% и 24% пациентов, соответственно. По данным теста Спилбергера средний балл РТ и ЛТ у больных достоверно превышал показатель здоровых и составил 45 и 52, соответственно. Умеренная или высокая тревога отмечалась у 84% пациентов; лишь 16% больных имели нормальные показатели РТ и ЛТ. Средний балл депрессии по шкале Бэка достоверно не отличался от нормы и составил 13. В то же время депрессию имели 56% пациентов (из них 22% умеренную (9<Д<16 баллов), и 34% выраженную (>16 баллов). Следовательно, тревога встречается у больных мигренью чаще, чем депрессия (у 84% и 56% больных, соответственно), в то же время, высокая депрессия обнаруживается чаще, чем высокая тревога (у 34% и 22% больных, соответственно).

Сравнение клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп

Для того чтобы установить, какая из основных характеристик приступа - частота, интенсивность, продолжительность - является определяющей для тяжести мигрени и КЖ было проведено сравнение пациентов: 1) с редкими (<2 в месяц) и частыми (>5 в месяц); 2) с умеренными (ВАШ<65%) и сильными (ВАШ >90%); 3) с короткими (<6 ч) и продолжительными (>48 ч) приступами.

Частота атак. Показано, что больные с редкими атаками имеют более благоприятное течение мигрени, низкий уровень Д и вегетативной дистонии, а также хорошее КЖ. Пациенты с частыми атаками, напротив, характеризуются большим количеством сопровождающих приступ симптомов и провоцирующих факторов, а также большей частотой приступов М сна и сопутствующих ГБН; имеют достоверно более высокие показатели по шкале Д, шкалам КБО, шкале вегетативной дистонии и более низкое КЖ. Однако корреляционный анализ не выявил прямой корреляции степени снижения КЖ и частоты приступов. Кроме того, частота атак - единственный из 3-х основных характеристик приступа, который оказался не связанным с длительностью заболевания (ДЗ).

Интенсивность атак. Пациенты со слабыми приступами имеют меньшую ДЗ и продолжительность атак, чаще страдают двусторонними приступами, имеют меньше сопутствующих вегетативных симптомов. Группа с сильными атаками характеризуется большей ДЗ и продолжительностью приступов, преобладанием гемикраниальных приступов, большей представленностью вегетативных симптомов; выявлена тенденция к более высокому уровню Д и более низкому КЖ; выявлена положительная корреляция между силой боли и продолжительностью атак (КК-0.1 при р=0.04). Таким образом, с течением заболевания сила боли нарастает; более интенсивные атаки являются более продолжительными и почти всегда односторонними. Поскольку при сравнении групп со слабыми и сильными приступами различия по КЖ не достигали уровня статистической значимости, а при корреляционном анализе не было выявлено достоверной корреляции между ВАШ и степенью снижения КЖ, параметр «интенсивность боли» не является значимым для КЖ больных мигренью.

Продолжительность атак. Показано, что продолжительные атаки более характерны для женщин, являются более интенсивными, при них чаще обнаруживаются нарушения сна; короткие приступы более характерны для мужчин и для больных М с аурой. Более значительное нарушение КЖ и высокие показатели Д и Т обнаружены именно у пациентов с продолжительными, а не с частыми и интенсивными приступами. При корреляционном анализе выявлена достоверная прямая корреляция между степенью снижения КЖ и продолжительностью атак (КК 0.18 при р=0.03). Таким образом, критерий «продолжительность приступов» является более значимым для КЖ больных, чем «частота» и «интенсивность» приступов.

Латерализация боли. Лишь 15% популяции имели двусторонние приступы; большинство (85%) - преимущественно односторонние, у 67% приступы были строго односторонними, причем ПР- и ЛЕВ-сторонние атаки встречались с одинаковой частотой. Показано, что односторонние приступы являются более типичными и длительными, провоцируются большим числом факторов, характеризуются большим числом вегетативных нарушений в МПП, приступами М сна, т.е. в целом протекают более тяжело; больные с гемикраниальными приступами имеют достоверно более низкое, чем в группе с двусторонними атаками, КЖ (снижение на 37% и 19%). Следовательно, наличие "латерализации" предопределяет более тяжелое течение и более низкое КЖ больных мигренью. Дальнейший анализ показал, что ПР-сторонние приступы являются более продолжительными, чаще наблюдаются вегетативные нарушения в МПП; ЛЕВ-сторонние - менее длительные, актуальным провокатором является избыток ночного сна, чаще чем при ПР атаках в МПП встречаются нарушения сна. Только в группе ЛЕВ приступов получена достоверная корреляции стороны ГБ и стороны ДПМ (КК=0.79, р=0.02). Учитывая, что степень депрессии, тревоги и КЖ в группах Пр и ЛЕВ приступов были сопоставимы, можно констатировать, что КЖ не связано со стороной боли.

С целью изучения влияния длительности заболевания на течение мигрени и КЖ проведено сравнение пациентов с наименьшей (менее 10 лет); средней (20-30 лет) и наибольшей (>30 лет) ДЗ. Показано, что с течением заболевания достоверно нарастает интенсивность (но не частота и продолжительность) атак; увеличивается удельный вес таких провокаторов, как эмоциональный стресс и перемена погоды; увеличивается частота приступов М сна и нарушений сна в МПП; увеличивается частота ДПМ, цервикалгий, сопутствующих ГБН и абузусного фактора. Однако самое выраженное нарушение КЖ, а также самые высокие показатели Д и Т отмечены не в группе с максимальной ДЗ, а у пациентов с ДЗ от 20 до 30 лет. Таким образом, клинические параметры мигрени, с одной стороны, эмоциональные характеристики и КЖ, с другой, имеют различную динамику «во времени».

Особенности течения заболевания и КЖ больных мигренью бодрствования (МБ) и мигренью сна (МС). В обследованной нами популяции у большинства больных (60%) обнаруживалась МБ; приступы, возникающие во время ночного сна, а также приступы бодрствования отмечались в 25% наблюдений; у 15% больных (n=39) отмечались исключительно приступы МС. В сравнительный анализ вошли 139 больных МБ и 39 больных МС. Показано, что пациенты МБ являются относительно более молодыми, у них реже наблюдаются нарушения сна и вегетативные нарушения в МПП. Эти пациенты имеют относительно невысокие уровни тревоги (РТ-44, ЛТ-51) и депрессии (11 баллов), удовлетворительное самочувствие в МПП и незначительное снижение КЖ (на 27%). Больные МС достоверно старше, характеризуются большой частотой вегетативных нарушений как в приступе, так и вне его, наличием стойких нарушений сна в МПП, достоверно более высокими (р=0.02), чем в группе МБ уровнями депрессии (21 балл) и тревоги (РТ-51, ЛТ-60), что определяет значительную дезадаптацию этих больных в МПП и низкое КЖ (снижение на 45%).

Влияние депрессии и тревоги на течение мигрени и КЖ больных. При сравнении групп больных с высокой Д и без Д, а также с высокой Т и без Т, установлено:

  1. группы с высокой тревогой и высокой депрессией чрезвычайно схожи между собой по большинству клинических и психологических параметров, и отличаются от групп без депрессии и тревоги следующими характеристиками:
  2. значительно больше достоверных различий получено при сравнении групп «высокая депрессия»/«депрессии нет», чем при сравнении групп «высокая тревога»/«тревоги нет» (18 и 5, соответственно).
  3. имеется прямая корреляция между показателями тревоги и депрессии (КК=0.85 при р=0.001); однако, специальный статистический анализ с использованием частных коэффициентов корреляции (ранговый коэффициент Спирмана), а также критерия Фишера показал, что если нивелировать параметр депрессии, влияние тревоги на КЖ очень незначительно, в то время как, степень корреляции депрессии и КЖ в «отсутствии» параметра тревоги оставалась высокой.

Особенности мигрени у женщин и мужчин. Женщины (n=272) составляли большинство наших пациентов (85%), мужчин было 48 (15%). Женщины характеризуются более тяжелым течением, как приступа (больше продолжительность, вегетативное сопровождение и типичность атак), так и МПП (чаще обнаруживаются другие болевые синдромы, ДПМ, вегетативные нарушения и заболевания ЖКТ), а также имеют более высокий уровень Т и Д; актуальным провокатором является стресс. Для мужчин характерны меньшая ДЗ, но более ранний дебют мигрени, большая частота М с аурой, меньшее число типичных провокаторов (актуальный провокатор - физическая нагрузка) и более низкие, чем у женщин уровни депрессии (4 и 14 баллов; р=0.04) и тревоги (Жен: РТ-46, ЛТ-54; Муж: РТ-40, ЛТ-45; р=0.003). В то же время, несмотря на более благоприятное течение приступа, МПП и менее выраженные эмоциональные нарушения, КЖ у мужчин и женщин оказалось сопоставимым (М - на 30%, Ж - на 34%; различия не достоверны), что, по нашему мнению, может быть связано с особенностями личности и болевого поведения мужчин с мигренью, а именно, с выбором менее активных стратегий преодоления боли и стресса.

Особенности мигрени с аурой (МА). Показано, что больные МА являются достоверно более молодыми, имеют более ранний дебют заболевания и более редкие приступы. Приступы МА характеризуются большей частотой основных симптомов атаки (рвота, фото- и фонофобия), симптомов после атаки (в первую очередь, сонливости), большей частотой периорбитальной локализации боли и наследственного анамнеза, т.е. являются более типичными. У больных МА в МПП несколько чаще обнаруживаются вегетативные нарушения. Психологические характеристики, характер сопутствующих нарушений и в целом КЖ при мигрени без ауры и МА не различались.

Особенности «панической» (вегетативной) мигрени (ПМ) (впервые описана и изучена автором в 1991 г.). В обследованной выборке распространенность ПМ составила 3.5% (n=11). Показано, что среди всех изучаемых форм (М без ауры, МА, ПМ, МБ, МС, трансформированная М) пациенты ПМ характеризуются: 1) наиболее тяжелым течением приступа (максимальные показатели основных характеристик приступа: ср.частота атак - 4.4/мес., ср.продолжительность - 33.2 ч, ср.интенсивность - 82%) и большая частота вегетативных симптомов: ГВС, сердцебиение, озноб, страх; 2) тяжелым течением МПП (максимальные показатели частоты ДПМ (73%), ГВС (79%), нарушений сна (54%), сопутствующих ГБН (21%); 3) наиболее высокими показателями вегетативной дисфункции (57 б), депрессии (30 б) и тревоги (РТ-54, ЛТ-65; достоверные отличия от М без ауры, р=0.001, 0.02); 4) наиболее сильным снижением КЖ (снижение на 61%).

Особенности трансформированной М (ТМ). Частота ТМ среди всех форм по нашим данным составляет не менее 10%. Наряду с изменением типичного болевого паттерна (приступообразные односторонние боли сменяются постоянными и более диффузными, становятся ежедневными или почти ежедневными и становятся менее типичными) больные ТМ характеризуются большей частотой нарушений в МПП (астения, ГВС, ПА), ДПМ (64%), абузусного фактора (43%), высокими уровнями депрессии (20 б) и тревоги (РТ-50, ЛТ-55), а также существенным снижением КЖ (на 50%).

Особенности течения мигрени и КЖ у больных с ДПМ. Сравнение пациентов с выраженной ДПМ и без ДПМ показало, что: 1) группа с ДПМ была достоверно старше и характеризовалась более тяжелым течением МПП; 2) длительность заболевания, а также частота и интенсивность атак в сравниваемых группах достоверно не различались (продолжительность атак в группе с ДПМ была больше; 3) у пациентов с ДПМ показатели депрессии и тревоги достоверно превышали показатели в группе без ДПМ (Д - 16 и 9, соответственно; р=0.009; ЛТ - 56 и 48, р=0.03); 4) КЖ в группе с ДПМ было достоверно ниже, чем в группе без ДПМ (снижение на 37% и 19%, р=0.013).

Качество жизни больных мигренью

В среднем в обследованной выборке КЖ было снижено на 33%. Удовлетворительное КЖ (снижение <30%) отмечалось лишь у 36% пациентов; у 64% больных КЖ было неудовлетворительным (снижение на 30-40% - у 34%, >40% - у 30% больных). При анализе КБО получен высокий показатель "интерференции" (влияние боли на жизнь в целом - 4.2, при максимальном показателе 6). Таким образом, у большинства больных КЖ в МПП снижено, причем у 1/3 пациентов - в значительной степени.

Для того чтобы установить, какие факторы являются определяющими для КЖ больных мигренью, было проведено сравнение больных с хорошим КЖ (снижение <30%) и плохим КЖ (снижение >40%). Было показано, что: 1) КЖ больных мигренью не зависит от частоты, интенсивности приступов и числа провокаторов; среди основных характеристик приступа важнейшей для КЖ является продолжительность атак; 2) существенное значение для КЖ имеет преобладание приступов мигрени сна; 3) важными факторами, влияющими на КЖ являются вегетативные расстройства (особенно ГВС и панические атаки), стойкие нарушения сна и сопутствующие заболевания ЖКТ, выраженная ДПМ и высокий балл вегетативной дистонии; 3) из двух показателей - депрессия и тревога - основное значение для КЖ при М имеет депрессия (по данным специального статистического анализа с применением рангового КК Спирмена положительная корреляция с КЖ получена только для депрессии (КК=0.72 при р=0.001); для тревоги КК=0.009). Окончательный перечень факторов, определяющих КЖ будет представлен после анализа коморбидности мигрени.

Коморбидность мигрени

В соответствии с наиболее распространенным определением коморбидности (Pasnau et al. 1994, Silberstein 1998) под коморбидными мигрени следует понимать заболевания/нарушения, которые встречаются при мигрени чаще, чем в общей популяции и имеют с ней некоторые общие патогенетические механизмы.

В недавней коллективной монографии с участием авторов разных стран (Shetcher et al. 2001 г.), посвященной мигрени, к разряду основных коморбидных нарушений (КН) причисляются: мозговой инсульт, эпилепсия, эмоционально-личностные и психические расстройства (в первую очередь, тревога, депрессия и панические расстройства), а также синдром Рейно и эссенциальный тремор. По нашему мнению этот перечень, является заведомо неполным и не включает целый ряд нарушений, которые часто сопутствуют мигрени и оказывают существенное влияние на течение заболевания и КЖ в целом.

В настоящей работе:
1) впервые систематизированы данные литературы о заболеваниях/нарушениях, которые на протяжении последних 30 лет обсуждались как коморбидные мигрени;
2) проанализирована частота этих заболеваний/нарушений в обследованной выборке больных мигренью; на основании проведённого анализа и сравнения с частотой в общей популяции (по данным литературы) разработан новый уточнённый перечень заболеваний/нарушений, имеющих с мигренью коморбидную связь (КН расположены в порядке убывания их представленности в нашей выборке больных, таблица 2). Впервые в этот перечень включены ДПМ, нарушения сна и сопутствующие ГБН. По нашему мнению, мигрень, депрессию и нарушения сна можно считать коморбидно связанными друг с другом, причем в основе такой связи могут лежать единые серотонинергические механизмы.

Таблица 2. Коморбидные нарушения при мигрени

  • Эмоционально-личностные и психические расстройства (депрессия и тревога)
  • Дисфункция перикранильных мышц (ДПМ)
  • Нарушения сна
  • Нейрогенная гипервентиляция (гипервентиляционный синдром)
  • Головная боль напряжения
  • Синдром Рейно
  • Пролапс митрального клапана
  • Эпилепсия
  • Инсульт


3) проведена оценка влияния различных коморбидных нарушений на течение мигрени и КЖ больных и предложен перечень КН, наиболее значимых для КЖ больных мигренью (таблица 3).

Таблица 3. Коморбидные нарушения, наиболее значимые для качества жизни больных мигренью*

  • Депрессия
  • Нарушения сна
  • Дисфункция перикраниальных мышц
  • Вегетативные расстройства (ГВС, панические атаки)
  • Сопутствующие ГБН

* Необходимо отметить, что в этот перечень не включены такие серьезные заболевания, как инсульт и эпилепсия, также имеющие с мигренью коморбидную связь (Shuaib et al. 1987, Tatemichi 1986), хотя очевидно, что эти заболевания кардинальным образом нарушили бы КЖ больного мигренью. В обследованной нами выборке больных мигренью не было пациентов с инсультом или эпилепсией. Коморбидное существование мигрени и этих двух заболеваний также констатируется крайне редко и в других эпидемиологических исследованиях, где исследуется частота инсульта или эпилепсии у больных мигренью. В то же время, по данным других исследований, в которых, например, изучается частота мигрени у больных с инсультом, частота мигрени была достоверно выше, чем в общей популяции, а риск развития инсульта у больных, имеющих мигрень, в два раза выше, чем у больных без мигрени. (Henrich et al. 1986). По нашему мнению, такое несоответствие связано с тем обстоятельством, что больные мигренью обращаются к одним врачам, а больные мигренью с тяжелым коморбидным заболеванием, например инсультом, лечатся у специалистов по основному заболеванию.

Значимость выделенных коморбидных нарушений (КН) для КЖ больных мигренью была подтверждена корреляционным анализом. Кроме того, существенное значение для КЖ больных мигренью имеют и сопутствующие заболевания ЖКТ, коморбидная связь которых с мигренью требует уточнения.

На основании вышеизложенного был составлен окончательный перечень факторов, определяющих низкое КЖ больных мигренью (таблица 4):

Таблица 4. Факторы, определяющие низкое качество жизни больных мигренью

Особенности приступов мигрени:
  • значительная продолжительность атак (> 20 ч)
  • преобладание приступов мигрени сна (>1/3 всех приступов)
Наличие следующих коморбидных и сопутствующих нарушений:
  • депрессия (> 20 баллов) и тревога (РТ>45, ЛТ>55)
  • нарушения сна в МПП
  • дисфункция перикраниальных мышц
  • вегетативные нарушения в МПП (ГВС, панические атаки) и высокий балл вегетативной дистонии (> 40 баллов)
  • головные боли напряжения
  • сопутствующие заболевания ЖКТ
Особенности болевого поведения*:
  • использование непрогрессивных стратегий преодоления боли и несовершенных механизмов психологических защит

*Поскольку, как было показано в ряде исследований (Синячкин М.С. 1997, Рябус М.В. 1998, Gerber 1996), особое значение для КЖ пациентов с мигренью и другими болевыми синдромами имеют непрогрессивные стратегии преодоления боли и несовершенные механизмы психологических защит, особенности болевого поведения также следует считать важным фактором, определяющим КЖ больных мигренью.

Дальнейший анализ пациентов с наиболее тяжелым течением мигрени (паническая М, трансформированная М и М сна) подтвердил, что наличие коморбидных нарушений существенно утяжеляет течение мигрени, ухудшает состояние пациентов в МПП и обусловливает низкое качество жизни в целом. Степень снижения КЖ при этих формах мигрени, во-первых, тесно связана со степенью выраженности перечисленных клинических и психологических показателей, во-вторых, с числом этих показателей (Таблица 5). Так, степень снижения КЖ в группах ПМ, ТМ и МС составила 61%, 50% и 45%, а число факторов, определяющих КЖ, - 8, 6 и 5, соответственно.

Таблица 5. Зависимость КЖ от числа факторов, определяющих КЖ, и степени депрессии у больных с различными формами мигрени

Формы мигрени Число факторов, опред. КЖ Депрессия (балл по шкале Бэка) Снижение КЖ
Мигрень сна ***** 21 45%
Трансформир. М ****** 20 50%
Паническая М ******** 30 61%

Подходы к улучшению качества жизни больных мигренью

Как известно, традиционная терапия мигрени складывается из двух подходов: 1) купирование приступа и 2) профилактическое лечение, идеальной целью которого является предотвращение или уменьшение выраженности атак. Результаты нашего исследования показывают, что КЖ пациента в большей степени определяется не основными клиническими характеристиками приступа, а другими клинико-психологическими факторами. Поэтому оптимальная терапия больного мигренью, наряду с двумя традиционными направлениями, купированием и профилактикой приступов, должна дополнительно включать устранение факторов, нарушающих качества жизни пациента. Поскольку, как было показано, большинство этих факторов представляют собой коморбидные нарушения, выявление и лечение КН должно стать важной составляющей ведения больного мигренью с низким КЖ (рис. 1). Для этой цели могут быть использованы разработанные нами «Анкеты коморбидных нарушений при мигрени» (для врача и пациента).

Рис. 1. Схема ведения пациента с коморбидными нарушениями

Рис. 1.	Схема ведения пациента с коморбидными нарушениями

В таблице 6 представлены выделенные нами факторы, определяющие низкое КЖ больных мигренью, а также предлагаемые нами медикаментозные и немедикаментозные подходы к их устранению/предотвращению.

Таблица 6. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к устранению/предотвращению факторов, определяющих низкое качество жизни больных мигренью

Факторы, определяющие низкое КЖ больных мигренью Пути устранения/предотвращения факторов, определяющих КЖ
Продолжительность и интенсивность атак Традиционные противомигренозные препараты для купирования (триптаны, НПВС, производные эрготамина) и превентивного лечения мигрени (НПВС, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антидепрессанты)
Депрессия (Д) и тревога (Тр)
  • Д или Д+Тр: антидепрессанты (амитриптилин, леривон, профлузак, коаксил)
  • Тр: Бензодиазепины (ксанакс), нейролептики (сонапакс)
Приступы мигрени сна/Нарушение сна в МПП
  • Полноценный режим сна-бодрствования (избегание «сонных провокаторов», т.е. недосыпания и избыточного сна)
  • Препараты, улучшающие структуру ночного сна и нормализующие ночной сон (имован)
  • Аспирин (1000 мг за 30 мин до сна)
  • Антидепрессанты
Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ)
  • Массаж воротниковой зоны, гимнастика на шейный отдел позвоночника, постизометрическая релаксация
  • Биологическая обратная связь (БОС)
  • Сирдалуд
  • ДПМ+Д: антидепрессанты (ксанакс, сертралин)
Вегетативные нарушения:
Гипервентиляционный синдром
  • БОС с дыхательным тренингом, психотерапия, обучение технике диафрагмального дыхания
  • Нейролептики, антидепрессанты, бета-блокаторы
  • Комплекс "кальций-витамин Д" и "кальций-магний"
Панические атаки (паническая мигрень)
  • Психотерапия, модификация поведения
  • Клоназепам, амитриптилин, догматил
Сопутствующие заболевания ЖКТ
  • Диета
  • Спазмолитики, антидепрессанты, седативные препараты
Сопутствующие ГБН
  • Психотерапия, БОС
  • Антидепрессанты (сертралин, амитриптилин), бензодиазепины (ксанакс)
  • Лечение ДПМ
Особенности болевого поведения Модификация болевого поведения (обучение прогрессивным стратегиям преодоления боли и более совершенным механизмам психологических защит (психотерапия, БОС, поведенческая терапия)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной результат исследования - выявление факторов, определяющих тяжесть течения заболевания и качество жизни больных мигренью, и разработка подходов к его улучшению.

Анализ влияния на качество жизни основных характеристик приступа - частоты, продолжительности, интенсивности - показал, что значимой для КЖ больных является только продолжительность приступов. Сравнительный анализ больных с хорошим и плохим КЖ подтвердил, что КЖ при мигрени определяется не столько клиническими характеристиками приступа, сколько другими факторами, ведущими из которых являются коморбидные нарушения, прежде всего, психовегетативные, дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), сопутствующие ГБН; важным фактором также является преобладание приступов мигрени сна. По данным корреляционного анализа наиболее значимыми для КЖ являются: число коморбидных нарушений и сопровождающих вегетативных симптомов, степень вегетативной дисфункции, а также показатель депрессии. и тревоги.

Оценка влияния основных характеристик приступа и психологических показателей на КЖ подтвердила первичную роль эмоциональных расстройств в снижении КЖ. При сопоставлении групп пациентов с выраженными эмоциональными нарушениями и без таковых оказалось, что по сравнению с пациентами без депрессии и тревоги, группы с высокой депрессией и с высокой тревогой характеризовались более тяжелым течением приступа, МПП и сильным нарушением КЖ. Специальный статистический анализ (с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена) показал, что КЖ при мигрени в большей степени связано с уровнем депрессии, а не с уровнем тревоги.

Таким образом, среди всех коморбидных нарушений депрессия является ведущим фактором, существенно снижающим КЖ больных мигренью.

При дальнейшем сравнении групп с высокой депрессией и высокой тревогой между собой получены различия по двум клиническим параметрам: частоте нарушений сна в МПП и ДПМ. Этот факт свидетельствует о том, что ведущую роль в нарушении ночного сна и формировании ДПМ играет именно депрессия. Выдвинуто предположение, что тревога, являясь фоном, на котором проявляется мигрень, существенно не влияет на КЖ, а депрессия, которая, как правило, присоединяется к мигрени значительно позднее, становится "катализатором" изменения клинической картины в сторону утяжеления и ухудшения КЖ в целом. Следовательно, "вклад" депрессии в течение приступа, МПП, формирование ДПМ и низкого КЖ значительно превышает "вклад" тревоги.

Детальный сравнительный анализ различных клинических групп позволил заключить, что негативное влияние депрессии проявляется следующими основными тенденциями: 1) увеличением длительности атак; 2) усилением сопровождающих приступ вегетативных симптомов; 3) увеличением доли приступов, возникающих во сне; 4) отягощением течения МПП (в первую очередь, увеличением частоты нарушений сна и вегетативных расстройств); 5) возникновением или усугублением ДПМ и 6) увеличением частоты сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Также установлено, что степень снижения КЖ тесно коррелирует со средним баллом вегетативной дисфункции. Показано, что пациенты с панической (или вегетативной) мигренью, при которой на высоте мигренозного приступа развивается вегетативный криз, отличаются не только самым выраженным нарушением КЖ (среднее снижение по группе - на 61% от 100 возможных), но и имеют самый высокий показатель вегетативной дисфункции (57 баллов) среди всех обсуждаемых нами форм и клинических групп. Ранее (1991) нами с помощью исследования времени зрачкового цикла и кардио-васкулярных тестов было показано, что пациенты ПМ характеризуются также более выраженными нарушениями вегетативной регуляции в системе зрачка и сердечно-сосудистой системе.

Кроме того, наиболее выраженное снижение КЖ обнаружено также у больных трансформированной мигренью и мигренью сна, которым присуще большое число перечисленных выше факторов, определяющих КЖ. Так, степень снижения КЖ в группах ПМ, ТМ и МС составила 61%, 50% и 45%, а число факторов, определяющих КЖ, - 8, 6 и 5, соответственно. Другими словами, наблюдается зависимость степени нарушения КЖ от числа факторов, определяющих КЖ.

Особенно явно эта зависимость прослеживается в отношении четырех параметров: частоты ДПМ, степени вегетативной дисфункции, нарушений сна в МПП и уровня депрессии. Как уже упоминалось, среди этих характеристик основная роль в снижении КЖ принадлежит депрессии. Именно депрессия и вызывающие ее механизмы, приводят к нарушению сна и увеличению частоты приступов мигрени сна, определяют большую длительность приступов, множественные нарушения в МПП, а также поддерживают ДПМ. Такая связь между депрессией, с одной стороны, нарушениями сна, мышечной дисфункцией и вегетативными расстройствами, с другой стороны, дает основание говорить о существовании особых психо-сомнических, психо-моторных и психо-вегетативных соотношений, в которых приоритетную роль играют психические факторы, т.е. депрессия.

Роль депрессии в формировании низкого КЖ подтвердилась при сравнительном анализе особенностей мигрени, возникающей во время бодрствования (МБ) и во время сна (МС). Установлено, что больные МС характеризуются высокими уровнями депрессии и объективными нарушениями ночного сна, что определяет значительную дезадаптацию этих больных в МПП и низкое КЖ. В то же время, у большинства больных с высокими показателями депрессии отмечались приступы МС (у 63%) и выраженные нарушения сна в МПП (у 60%). Вычленение группы с исключительно ночными атаками, впервые сделанное в нашей работе, и сравнение групп МС и МБ позволило выдвинуть предположение о наличии патогенетической связи между МС, нарушениями сна в МПП и высоким уровнем депрессии. Выдвинуто предположение, что нарушения сна в группе с ночными приступами обусловлены высоким уровнем депрессии, которая определяет "вытеснение" приступов МБ и повышение вероятности ночных приступов мигрени.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что серотонинергические механизмы, которые, как известно, принимают участие в реализации приступа мигрени, в формировании цикла сон-бодрствование, а также в происхождении депрессии, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна. Именно эти механизмы могут создавать предпосылки для развития приступов МС у больных мигренью с яркими депрессивными расстройствами. Общность патогенетических механизмов и большая частота сочетания этих трех нарушений подтверждает наличие коморбидной связи между мигренью, депрессией и нарушениями сна.

Анализ влияния длительности заболевания (ДЗ) на КЖ при мигрени показал, что: 1) на протяжении 3-х десятилетий заболевания неуклонно нарастает только интенсивность атак; продолжительность атак нарастает в первые 2 десятилетия, затем остается неизменной, а частота - максимальна в первое десятилетие заболевания, затем несколько уменьшается. Это противоречит распространенному мнению о том, что с годами атаки становятся чаще; 2) по мере нарастания ДЗ увеличивается число таких коморбидных нарушений, как нарушения сна, ДПМ и ГБН; 3) самые высокие показатели депрессии и тревоги и более выраженное снижение КЖ отмечены не у "ветеранов" мигрени (ДЗ >30 лет), а у пациентов со средней продолжительностью мигренозного анамнеза (ДЗ от 20 до 30 лет). Снижение уровня депрессии после 30 лет заболевания (с 20 до 14 баллов) сопровождается улучшением КЖ (на 8%). Эти данные вновь подтвердили тезис о том, что для КЖ больных мигренью первичное значение имеет депрессия.

Сравнение особенностей течения мигрени у женщин и мужчин показало, что "мужская" мигрень характеризуется достоверно большим процентом нетипичных приступов, меньшим "ассортиментом" провокаторов атак, меньшей частотой сопутствующих нарушений (ДПМ, эмоциональные расстройства, нарушения сна, вегетативные нарушения в МПП). Несмотря на то, что мигрень у женщин в целом протекает тяжелее, КЖ у женщин и мужчин оказалось сопоставимым. Выдвинуто предположение, что основными предпосылками недостаточного КЖ и дезадаптации мужчин с мигренью могут служить особенности личности, которые, в свою очередь, определяют особенности болевого поведения и выбор непрогрессивных психологических защитных механизмов и стратегий преодоления боли.

Таким образом, несмотря на то, что основные патофизиологические механизмы приступа мигрени у женщин и мужчин едины (за исключением гормонального фактора, роль которого в провокации и обострении мигрени у женщин более выражена), существует ряд факторов, связанных с характером болевого поведения и типом личности, определяющих особенности течения мигрени и КЖ у пациентов мужского и женского пола.

В работе также показано, что пациенты с односторонними атаками характеризуются более тяжелым течением мигрени и достоверно более низким КЖ, чем пациенты с двусторонними атаками. Следовательно наличие латерализации боли предопределяет более тяжелое течение и более низкое КЖ. Однако поскольку односторонность атак является одним из основных диагностических критериев мигрени, т.е. почти облигатным признаком (в обследованной нами выборке обнаруживалась у 83%), мы считаем, что этот признак не может считаться фактором, определяющим КЖ при мигрени.

При сравнении пациентов с право- и левосторонними приступами были получены несколько достоверных фактов: 1) у больных с ЛЕВ приступами имеется более выраженная связь с циклом "сон-бодрствование" (достоверно чаще, чем при ПРАВ атаках встречается такой провокатор, как избыток ночного сна, а также нарушения сна в МПП); 2) только в группе ЛЕВ атак нами получена чёткая корреляция стороны боли и стороны ДПМ; при правосторонних приступах ДПМ чаще обнаруживается с обеих сторон; 3) больные с ПРАВ и ЛЕВ приступами имеют сопоставимую степень вегетативной дисфункции.

При сравнении групп больных с ДПМ и без ДПМ установлено, что для формирования ДПМ основное значение имеют возраст пациента, продолжительность (но не частота и интенсивность) приступов, а также высокая депрессия. Полученные в работе факты, а также данные более ранних исследований (Данилов Ал.Б., 1997, Schoenen 1997, Afra 1999), позволяют предположить, что основными предпосылками возникновения и "закрепления" ДПМ при мигрени являются, мышечная гиперактивность, обусловленная недостаточностью тормозных стволовых механизмов, с одной стороны, и эмоциональные, прежде всего, депрессивные, проявления, с другой. Депрессия, с течением времени присоединяющаяся к мигрени, не только поддерживает, но и усугубляет уже сформировавшееся мышечное напряжение.

Выявленная нами при сопоставлении больных мигренью без ауры и с аурой большая частота характерных признаков мигрени у больных МА позволяет сделать вывод о "большей типичности", но не большей тяжести атак МА. По нашему мнению, М и МА представляют собой две формы одного заболевания, клинически различающиеся аурой, а патофизиологически - теми механизмами, которые участвуют в её запуске и реализации (в первую очередь, распространяющаяся депрессия Лео и достоверно более выраженная, чем при М возбудимость затылочной коры). Комплексные механизмы собственно болевого приступа (активация ТВС, экстравазация болевых пептидов, нейрогенное воспаление и др.) у этих двух форм едины. Качество жизни при этих формах мигрени не различается. Следовательно, подход к ведению больных М и МА должен быть в целом одинаковым.

Одной из важнейших задач нашего исследования был анализ взглядов на проблему коморбидности мигрени, изучение спектра коморбидных нарушений у обследованных больных мигренью, а также уточнение роли коморбидных нарушений в формировании качества жизни больных мигренью. Анализ результатов обследования больных мигренью, с учетом данных литературы по проблеме коморбидности мигрени, позволил нам:

  1. предложить уточненный перечень заболеваний/нарушений, имеющих с мигренью коморбидную связь (таблица 2), впервые включив в него ряд нарушений, которые в литературе не обсуждались в числе коморбидных мигрени: нарушения сна, ДПМ и ГБН;
  2. впервые рассмотреть проблему коморбидности с точки зрения ее влияния на качество жизни больных мигренью, проанализировать представленность КН у пациентов с различными формами мигрени, а также предложить перечень коморбидных нарушений/заболеваний, значимых для КЖ больных мигренью (таблица. 3);
  3. на основании перечня КН значимых для КЖ, а также представленного выше предварительного перечня факторов, определяющих КЖ, представить окончательный перечень факторов, определяющих низкое КЖ больных мигренью (таблица. 4).

На основании полученных результатов сделан вывод о том, что оптимальная терапия больного мигренью, наряду с двумя традиционными направлениями - купированием и профилактикой приступов - обязательно должна включать устранение факторов, нарушающих качество жизни пациента. В работе предложены конкретные медикаментозные и немедикаментозные подходы к улучшению КЖ больных мигренью.

Таким образом, в настоящем исследовании представлена детальная клинико-психологическая характеристика большой выборки из популяции больных мигренью, проанализированы особенности течения мигрени и качества жизни в зависимости от формы мигрени, длительности заболевания, времени возникновения и локализации приступов, пола больных и степени эмоциональных нарушений; установлены факторы, определяющие качество жизни больных мигренью; предложен перечень нарушений, коморбидных мигрени, изучена роль этих нарушений в формировании качества жизни больных; предложена оптимальная стратегия лечения больных мигренью с низким качеством жизни.

ВЫВОДЫ

  1. На основании сравнительного статистического анализа более 120 клинических и психических показателей у больных различных групп выявлены особенности течения заболевания и качества жизни больных мигренью в зависимости от основных характеристик приступа (частота, длительность, интенсивность), локализации боли, формы мигрени, длительности заболевания, времени возникновения атак (мигрень бодрствования - мигрень сна), пола больных и характера сопутствующих нарушений.
  2. Предложен новый перечень коморбидных мигрени заболеваний/нарушений. Коморбидная связь мигрени с дисфункцией перикраниальных мышц, нарушениями сна и сопутствующими ГБН установлена впервые.
  3. Выявлены основные факторы, определяющие низкое качество жизни больных мигренью. Показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни играют не характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, а коморбидные нарушения. Из трех основных характеристик приступа мигрени (частота, интенсивность, продолжительность) значимым фактором для КЖ больных является только продолжительность приступов.
  4. Наиболее значимы для качества жизни больных мигренью следующие коморбидные нарушения: депрессия, которой принадлежит основная роль в формировании низкого КЖ, нарушения ночного сна, вегетативные расстройства, дисфункция перикраниальных мышц и сопутствующие ГБН.
  5. Наиболее часто комплексные коморбидные нарушения встречаются у больных мигренью сна, трансформированной и, особенно, панической мигренью. Именно при этих формах мигрени отмечается самое низкое качество жизни.
  6. Особую роль в формировании мигрени сна играет депрессия. Серотонинергические механизмы, лежащие в основе депрессии и нарушений сна, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.
  7. Помимо перечисленных коморбидных нарушений на качество жизни больных мигренью в значительной степени влияют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
  8. Наряду с традиционными целями - купированием и профилактикой приступов - комплексная терапия больных мигренью с низким качеством жизни должна быть направлена на устранение факторов, нарушающих качество жизни пациента и, в первую очередь, на лечение коморбидных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Осипова В.В., Колосова О.А., Лунева Т.В. Результаты лечения больных мигренью препаратом пикамилон // Материалы всесоюзной конференции "Пикамилон - новый церебро-васкулярный и ноотропный препарат", Уфа-1989- с.186-189.
  2. Осипова В.В., Колосова О.А., Гинзбург Л.И. Термография в диагностике и оценке эффективности лечения больных мигренью // Материалы IV Всесоюзной конференции "Тепловизионая медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеМП-88", Ленинград - 1989- с. 63-64.
  3. Осипова В.В., Колосова О.А., Лунева Т.В. Особенности вегетативных нарушений при мигрени // Материалы YI Всероссийского съезда невропатологов, Иваново - 1990- с. 49-50.
  4. Колосова О.А., Осипова В.В., Лунева Т.В. Новые клинические подходы к изучению мигрени // Диагностика, патогенез и лечение заболеваний нервной системы: Сб. работ, М - 1990- с. 104-109.
  5. Фирсова Н.П., Колосова О.А., Осипова В.В. Психовегетативные расстройства у больных с функциональными нарушениями желчевыводящей системы // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. научных трудов, М. - 1990- с. 79-83.
  6. Колосова О.А., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1991-№5-С.104-106.
  7. Осипова В.В., Колосова О.А., Лунева Т.В. Дифференциальная терапия различных форм мигрени // Сб. "Итоги науки и техники (фармакология, химиотерапевтические средства. Том 26)., М.-1991- с. 156-162.
  8. Осипова В.В. Клинико-психовегетативная характеристика и дифференцированная терапия различных форм мигрени // Дис. ... канд. мед. наук. М. - 1991.
  9. Осипова В.В., Посохов С.И., Данилов А.Б., Садеков Р.К., Окнин В.Ю., Табеева Г.Р. Оценка вегетативной иннервации зрачка // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1991-№5-С. 27-29.
  10. Осипова В.В., Торопина Г.Г., Купершмидт Л.А., Елкин М.Н., Кисель С.А., Данилов А.Б. Новые аспекты изучения головной боли (I-й Международный симпозиум по головной боли) // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 1993-№6-С. 98-100.
  11. Колосова О.А., Осипова В.В., Хомак Е.Б., Бобейко Л.А. Суматриптан в лечении атак пучковой головной боли и мигрени // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1994-№5-С. 12-14.
  12. Осипова В.В., Хомак Е.Б., Хроменко С.В., Вершинина С.В. Кластерная головная боль: описание клинического случая и некоторые аспекты патогенеза // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1996-№3-С. 100-103.
  13. Колосова О.А., Осипова В.В. Классификация головных болей // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 1996-№3-С. 8-11.
  14. Пухальская Т.Г., Колосова О.А., Осипова В.В., Вейн А.М. Новые перспективы в лечении мигрени // Клиническая фармакология и терапия - 1997-№3-С. 82-92.
  15. Колосова О.А., Осипова В.В. Паническая мигрень // Здоровье - 1993-№12-С. 13-14.
  16. Осипова В.В. Головная боль напряжения // Здоровье - 1995-№2-С. 17-18.
  17. Осипова В.В. Кластерная головная боль // Здоровье - 1997-№5-С. 68-69.
  18. Осипова В.В. Редкие формы головной боли // Медицина для всех - 1998-№4-С. 15-16.
  19. Осипова В.В. Психологические аспекты боли (глава в монографии).// Болевые синдромы в неврологической практике (под редакцией А.М. Вейна) - М.: МЕДпресс - 1999-С.90-102.
  20. Осипова В.В., Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль // Неврологический журнал - 2000-том 5-№2-С. 44-53.
  21. Осипова В.В., Вейн А.М., Колосова О.А., Рябус М.В. Лечение хронической ежедневной головной боли // Неврологический журнал - 2000-том 6-№-С. 58-61.
  22. Осипова В.В., Вершинина С.В., Колосова О.А. История изучения мигрени (от античных времен до наших дней) // Неврологический журнал - 2001-том 6-№5-С. 57-59.
  23. Фокин И.В., Колосова О.А., Осипова В.В., Вейн А.М. Клинико-психологическая характеристика и терапия больных кластерной (пучковой) головной болью // Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова 2001-№10-С. 19-21.
  24. Вейн А.М., Пухальская Т.В. Осипова В.В., Колосова О.А. Суматриптан. 11 лет применения в клинике // Лечение нервных болезней - 2002-том 3-№2(7)-С.18-21.
  25. Вейн А.М., Осипова В.В., Колосова О.А., Вершинина С.В., Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Фокина Н.М. Клинико-психологический анализ большой когорты больных мигренью (сообщение 1) // Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова 2002-102:10-С.7-12.
  26. V.Ossipova Psychoautonomic approaches to migraine // Functional Neurology-1992-7-4-p. 263-273.
  27. R.Manni, G.Micielli, V.Ossipova, C.Tassorelli, G.Nappi and A.Tartara. Sleep-apnea and autonomic dysfunction: cardiopressor/pupillometric study // J. of Sleep Research-1992 -1-Suppl 1-p. 140.
  28. Vein A.M., Kolosova O.A., Ossipova V.V. Headache in Russia // In: Headache in Europe/Wolf Dieter Gerber and Volker Pfaffenrath. eds.- Munchen:Arcis Verl.-1993-р. 73-78.
  29. Kolosova O., Bobeiko L., Ossipova V., Vein A. Migraine and hyperventilation: clinical and psychophysiological correlation. // Abstracts, 10th Migraine Trust Symposium, London, 1994, p. 153.
  30. Kolosova O., Bobeiko L., Ossipova V., Vein A. Night and day-time migraine attacks: clinical and psychophisiologicxal study // Abstracts, 2nd International EHF Conference, Liege, 1994, p.87.
  31. V.V.Ossipova, O.A.Kolosova, I.S.Korosteleva, L.A.Bobeiko, A.M.Vein. Psychological factors in migraine and tension-type headache // Proceedings of the 2nd EHF conference-1994- p. 14.
  32. C.Tassorelli, G.Micielli, V.Ossipova, F.Rossi, G.Nappi. Pupillary and cardiovascular responses to the cold-pressor test // J. Auton. Nerv. Syst. - 1995-55-р. 45-49.
  33. Kolosova O.A., Vershinina S.V., Ossipova V.V., Vein A.M. Influence of Aspisol on CNV during migraine attack. // Cephalalgia - 1997-17-3:380-381.
  34. Kolosova O., Vershinina S., Danilov A., Ossipova V., Vein A. Comparative study of different doses of Aspirin in migraine prophylaxis. // Abstracts, 8th Congress of the International Headache Society, Amsterdam, 1997, S146.
  35. Vein A., Kolosova O., Vershinina S., Ossipova V. Aspirin versus nimotop in migraine prophylaxis.// Abstracts, 8th Congress of the International Headache Society, Amsterdam, 1997, S145.
  36. Ossipova V.V. Focus on Russia // EHF news (Newsletter of the EHF) - 1998-р. 12:7.
  37. C.Tassorelli, G.Micielli, V.Ossipova, S.Marcheselli, F.Rossi, G.Nappi. Combined evaluation of pupillary and cardiovascular responses to cold-pressor test in cluster headache patients // Cephalalgia - 1998-18-р. 668-673.
  38. O.A.Kolosova, M.V.Ryabus, V.V.Оssipova, A.M.Vein. Biofeedback in the treatment of episodic and chronic tension-type headache. Funct Neurol 1998;13:2:197.
  39. Vein A., Kolosova O., Ryabus M., Ossipova V. Biofeedback treatment of tension-type headache. // 4th European Headache Congress, Corfu, 1998.
  40. I.Fokin, O.A.Kolosova, Y.I.Levin, V.V.Ossipova, A.M.Vein. Sleep characteristics and psychological peculiarities in cluster headache patients // In "Cluster headache and related conditions", Jes Olesen and Peter Goadsby eds. - Oxford University Press, 1999 - р. 196-200.
  41. V.Ossipova, O.Kolosova, A.Vein. Migraine associated with panic attacks // Cephalalgia - 1999-19-р. 728-731.
  42. I.V. Fokin, O.A.Kolosova, Y.I.Levin, V.V.Ossipova, A.M.Vein/ Preventive treatment of nocturnal cluster headache attacks with hypnotic agent Imovane // Cephalalgia-2001-21 -р. 500.
  43. T.Pukhalskaya, A.Artemenko, M.Menshikov, I.Efremova, V.Ossipova, A.Vein. Effects of steroid hormones on 5-HT uptake and release from rat brain synaptosomes and platelets of healthy subjects and migraine patients // The International Journal of Neuropsychopharmacology-2002-5-Suppl.1-p.S70.

СПИСОК АББРЕВИАТУР

БОС Биологическая обратная связь
ВАШ Визуальная аналоговая шкала боли
ГБ Головная боль
ГБН Головная боль напряжения
ГВС Гипервентиляционный синдром
Д Депрессия
ДЗ Длительность заболевания
ДПМ Дисфункция перикраниальных мышц
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
КБО Комплексный болевой опросник
КЖ Качество жизни
КК Коэффициент корреляции
КН Коморбидные нарушения
М Мигрень
МА Мигрень с аурой
МБ Мигрень бодрствования
МПП Межприступный период
МС Мигрень сна
ПА Панические атаки
ПМ Паническая мигрень
РТ и ЛТ Реактивная тревога и личностная тревога
Т Тревога
ТМ Трансформированная мигрень



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал