Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 
мигрень головная боль у детей менструация оргазм секс лечение причины беременность сильная шкала MIDAS антидепрессанты суматриптан имигран дигидергот ношпалгин персен флуоксетин опросник Бека тест погода диагностический алгоритм шкалы опросники головная боль катодолон торин персен амитриптилин самуэльс неврология харрисон новая классификация головных болей головная боль мигрень боль цефалгия цефалалгия неврология психиатрия журнал Юдельсон Смоленск

Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения.


Проф. А. Б. Данилов, к.м.н. А. А. Фролов, В. Б. Коржавина

ММА им. И.М.Сеченова, кафедра нервных болезней ФППОВ


Введение

По классическим представлениям возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса [2]. Исследования последнего десятилетия установили, что в реализации болевого синдрома предполагается участие не только периферического звена (напряжение перикраниальных мышц, оксид азота), но и центрального, в частности гиперактивности тригеминальной ноцицептивной системы, в рамках развития центральной сенситизации [3].

В качестве объективного метода изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией широко применяются методы изучения ноцицептивных рефлекторных реакций, вызываемых электрической стимуляцией. Так, метод изучения ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) позволяет исследовать болевые пути на спинальном и супраспинальном уровне, а также оценить роль различных медиаторных систем, вовлеченных в болевой контроль [1] .

В отличие от спинальных рефлексов, ноцицептивные рефлексы, реализующиеся на уровне тригеминальной системы, не столь хорошо изучены [6]. Это объясняется, прежде всего, техническими проблемами выделения непосредственно ноцицептивного компонента в комплексной рефлекторной реакции на электрическую стимуляцию тройничного нерва. При стимуляции стандартным электродом происходит активация как А-дельта нервных волокон, так и А-бета волокон, которые не относятся к ноцицептивной системе. Вследствие того, что протяженность рефлекторной дуги на этом уровне гораздо меньше, чем спинальной дуги рефлекса при стимуляции конечностей, происходит наложение рефлекторных ответов, реализуемых системой А-бета и А-дельта нервных волокон.

Таким образом, методы изучения рефлекторных реакций, вызванных электрической стимуляцией тройничного нерва, применяемые в настоящее время - мигательный рефлекс, экстероцептивная супрессия и др. - позволяют исследовать измененную реактивность нервных структур только в условиях комплексной активации А-бета и А-дельта систем. С помощью этих методов были продемонстрированы интересные особенности реорганизации центральных механизмов ноцицепции у больных мигренью, головной болью напряжения и др. Однако, вследствие отсутствия селективности воздействия, интерпретация результатов исследования является нетривиальной задачей и основывается на ряде допущений. Так, считается, что компонент R2 мигательного рефлекса является суммарной реакцией ноцицептивной и неноцицептивной систем на стимуляцию [7]. Следовательно, увеличение этого компонента у пациентов с болевым синдромом по сравнению с контрольной группой, при определенном допущении, может трактоваться как показатель гиперреактивности ноцицептивной системы. В то же время, отсутствие достоверных различий между группами может объясняться рядом факторов, в том числе и нивелированием "ноцицептивного" компонента R2 "неноцицептивным".

Альтернативой электрической стимуляции является лазерная стимуляция, обеспечивающая селективность активации А-дельта волокон [5]. Однако, вследствие проблем со стандартизацией параметров стимуляции, частых осложнений в виде ожогов кожи, большой стоимости оборудования и т.д. эта методика не нашла широкого применения.

В 2000 г. группой немецких ученых (H. Kaube, Z. Katsarava, T. Käufer, H.C. Diener, J.Ellrich) разработана новая методика селективной стимуляции поверхностных ноцицептивных Аd волокон - ноцицептивный мигательный рефлекс ('nociception specific' blink reflex) [10]. Ноцицептивный мигательный рефлекс вызывается электрической стимуляцией кожи в супраорбитальной области специальным поверхностным, концентрическим электродом, который создает высокую плотность тока в поверхностных слоях дермы при низкой интенсивности стимуляции, что приводит к избирательной активации свободных нервных окончаний ноцицептивных Аd волокон.

Селективность воздействия была подтверждена, во-первых, фактом отсутствия R1 компонента мигательного рефлекса (опосредуемого А-бета волокнами). Таким образом, ноцицептивный мигательный рефлекс представлен только одним компонентом - R2 (рис.2). Во вторых, этот компонент полностью исчезает при избирательном выключении А-дельта волокон с помощью анестезии [10].

Рисунок 1. Стандартный мигательный рефлекс.

Рисунок 1. Стандартный мигательный рефлекс.

Рисунок 2. Ноцицептивный  мигательный рефлекс.

Рисунок 2. Ноцицептивный мигательный рефлекс.

Показана высокая чувствительность ноцицептивного мигательного рефлекса к изменению тригеминальной ноцицепции в течение мигренозного приступа, когда происходит укорочение латентности ноцицептивного мигательного рефлекса и увеличение площади под кривой ответа преимущественно на стороне головной боли. После лекарственной терапии (приёма золмитриптана 5мг) происходит удлинение латентности ответа и уменьшение площади под кривой, т.е. подавление рефлекса. В межприступном периоде рефлекторный ответ нормализуется [9].

Впервые, с помощью новой методики нами были обследованы пациенты с головной болью напряжения - частой эпизодической (ЧЭГБН) и хронической (ХГБН). Целью работы было изучение особенностей патологических изменений ноцицептивных механизмов на тригеминальном уровне при разных вариантах ГБН.

Материал и методы исследования

Обследовано 18 пациентов с ЧЭГБН, 12 пациентов с ХГБН и 12 здоровых испытуемых.

Критерии включения:

Критерии исключения:

Методы исследования: cтимуляция дермы кожи в области проекции надглазничного нерва трендами длительностью 10 мс и частотой 200 Гц, с длительностью стимула 0,3мс, интервалом между стимулами в тренде 5мс вызывает двухсторонний мигательный рефлекс. Стимуляция осуществлялась специально созданным плоским концентрическим электродом, состоящим из центрального металлического катода (диаметр 0,5 мм.), полностью изолированного от анода (диаметр 10 мм.) и наружного кольцеобразного анода (внутренний/наружный диаметр 10/30 мм), обеспечивающего стимуляционное поле 20 мм2 (в соответствии с методикой H. Kaube, Z. Katsarava, T. Käufer) [8,10].

С целью стандартизации методики запись ответов проводилась на пороге боли, которую большинство испытуемых ощущали как боль, похожую на укол булавкой. Активные электроды помещали на круговой мышце глаза с правой и левой стороны. Референтный электрод располагали на спинке носа. Заземляющий электрод фиксировали в центре лба.

Результаты

В ходе исследования нами оценивались сенсорный и болевой пороги, порог появления рефлекса, латентность и длительность ипсилатеральных и контралатеральных ответов.

Учитывая возможную габитуацию рефлекса, исследование проводилось с одной стороны (справа).

Результаты исследования представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.
Пороги ноцицептивного мигательного рефлекса.

Сенсорный порог (мА) Порог рефлекса (мА) Болевой порог (мА)
Здоровые испытуемые 0,25±0,05 0,54±0,16 1,26±0,5
ЧЭГБН 0,22±0,07 0,38±0,14* 0,83±0,4
ХГБН 0,2±0,04 0,36±0,1* 0,54±0,16*

* - отличие пациентов с ЧЭГБН и ХГБН от нормы (Р<0,05)

Таблица 2.
Латентность и длительность ноцицептивного мигательного рефлекса.

Латентность Длительность
ипсилатерального ответа (мс) контралатерального ответа (мс) ипсилатерального ответа (мс) контралатерального ответа (мс)
Здоровые испытуемые 43,5±5,1 46,2±5,7 43,9±12,5 41,9±13,3
ЧЭГБН 47,5±5,9 48,9±6,5 43,9±16,4 42,8±15,9
ХГБН 49,6±5,4 52,8±5,6 47,8±16,0 45,7±16,1

В ходе анализа результатов исследования были выявлены следующие достоверные различия:

По другим параметрам (латентность и длительность ноцицептивного мигательного рефлекса) достоверных различий в исследуемых группах получено не было.

Учитывая большую гетерогенность пациентов с ЧЭГБН, для выявления факторов влияющих на порог ноцицептивного мигательного рефлекса (НМР), было решено сравнить пациентов, имеющих нормальный (>0,3 мА) и сниженный(<0,3 мА) порог рефлекса между собой и с пациентами из подгруппы с ХГБН по некоторым клинико-психологическим показателям (таблица 3).

Таблица 3.
Сравнительный анализ групп ХГБН и ЧЭГБН со сниженными и нормальными порогами ноцицептивного мигательного рефлекса.

Порог рефлекса Здоровые ЧЭГБН ХГБН
(n=12)
0,54 ±0,16
>0,3 мА
(n=11)
<0,3 мА
(n=7)
(n=12)
0,36±0,1
Порог боли (НМР) 1,26±0,5 1,1±0,57 0,6±0,19* 0,54±0,16***/*
Напряжение перикраниальных мышц (%) - 54,4 85,7 100***
ВАШ - 4,6±0,8 5,3±0,9 5,9±1,5
Уровень депрессии
(опросник Бека)
4,2 6,4±4,3 11,5±4,0** 18,5±3,8***/#
Лич. тревога
(опросник Спилбергера)
15,8 40,2±5,6 43,5±6,5 54,8±6,1***
Реакт. тревога 17,6 38,2±2,7 44,9±8,3 50,1±4,6***
Продолжительность болезни - 3,6±1,2 5,6±2,6 12,4±4,6***/#
Кол-во дней с болью в месяц - 4,8±1,7 7,8±2,2** 21,4±1,912,4±4,6***/#


* - отличия от показателей здоровых испытуемых (Р<0,05).
** - отличия пациентов со сниженными порогами ноцицептивного мигательного рефлекса от пациентов с. нормальными порогами (Р<0,05).
*** - отличия пациентов с нормальными порогами ноцицептивного мигательного рефлекса от пациентов с ХГБН (Р<0,05).
# - отличия пациентов со сниженными порогами ноцицептивного мигательного рефлекса от пациентов с ХГБН (Р<0,05).

При сравнении выделенных подгрупп ЧЭГБН между собой оказалось, что у пациентов со сниженными порогами НМР отмечается:

Обращает на себя внимание, что в подгруппе со сниженными порогами НМР ниже порог боли НМР, больший процент вовлечения перикраниальных мышц и больше продолжительность болезни, однако изменения по этим показателям не достигали степени достоверности (0,05<Р<0,1). По-видимому, это может быть связано с малым количеством пациентов в каждой подгруппе.

Пациенты как из подгруппы со сниженными, так и из подгруппы с нормальными порогами НМР достоверно отличались от пациентов с ХГБН по уровню депрессии, продолжительности болезни, количеству дней с болью в месяц.

При сравнении подгруппы с нормальными порогами НМР и подгруппы с ХГБН было выявлено, что пациенты с нормальными порогами НМР имели:

При делении подгруппы с ЧЭГБН по уровню депрессии, было обнаружено, что пациенты с большим уровнем депрессии (М+SD), имели достоверно более низкий порог НМР, по сравнению с пациентами с более низким уровнем депрессии (М-SD) (таблица 4).

Таблица 4.
Сравнительный анализ пациентов с ЧЭГБН по уровню депрессии.

ЧЭГБН (n=18) M-SD
(n=5)
M+SD
(n=5)
Уровень депрессии
(8,4±3,5)
<5 >12
Порог НМР (мА) 0,4±0,1 0,23±0,05**

** - отличия пациентов выделенных подгрупп по порогу НМР (Р<0,05).

По степени вовлечения перикраниальной мускулатуры пациенты из подгруппы с ЧЭГБН распределились следующим образом: (таблица 5).

Таблица 5.
Сравнительный анализ пациентов с ЧЭГБН с вовлечением (М+)/ и без вовлечения (М-) перикраниальной мускулатуры.

ЧЭГБН (n=18) M+
(n=12)
M-SD
(n=6)
Порог НМР (мА) 0,36±0,1 0,44±0,08

У пациентов с вовлечением перикраниальной мускулатуры также отмечалась тенденция к снижению порога НМР (Р<0,1).

Для выявления взаимосвязи между длительностью болезни и порогом НМР нами проводился корреляционный анализ (корреляция Спирмена). Выявлена умеренная корреляционная связь между изучаемыми показателями (R= -0,51, P=0,04), что дает возможность предположить, что с увеличением продолжительности болезни наблюдается снижение порога НМР.

Обсуждение

Основной отличительной особенностью методики ноцицептивный мигательный рефлекс от других методов исследования тригеминальной системы является селективность стимуляции А-дельта волокон, обеспечиваемая специальной конструкцией электрода для стимуляции.

Мы предложили свою модификацию метода ноцицептивного мигательного рефлекса, в которой ведущим анализируемым параметром является порог возникновения рефлекса. При исследовании этого параметра минимизируется влияние субъективного фактора, габитуации, не требуется длительных серий стимуляции. Исследование легко переносится пациентами. Болевые ощущения никогда не имели выраженной негативной окраски. Ноцицептивный мигательный рефлекс (НМР) в предложенной нами модификации можно считать аналогом спинального НФР на тригеминальном уровне. Основными анализируемыми параметрами в обоих случаях являются пороги рефлекса и боли.

В результате нашего исследования было обнаружено достоверное снижение порога НМР как у пациентов из подгруппы с ЧЭГБН, так и из подгруппы с ХГБН по сравнению со здоровыми испытуемыми. Однонаправленные изменения у пациентов двух этих подгрупп, возможно, объясняются большей гетерогенностью подгруппы с ЧЭГБН. Кроме того, у пациентов из подгруппы с ХГБН отмечалось снижение порога боли, что согласуется с полученными ранее данными о снижении порогов детекции механической, термической и прессорной боли у пациентов с ГБН [4,11,12]. Для выявления факторов влияющих на порог ноцицептивного мигательного рефлекса, мы сравнили пациентов, имеющих нормальный и сниженный порог рефлекса между собой по некоторым клинико-психологическим показателям. Пациенты со сниженным порогом ноцицептивного мигательного рефлекса, имели более высокие показатели по шкале оценки депрессии, большее количество дней с болью в месяц. Среди них было больше пациентов с вовлечением перикраниальных мышц.

Нами была выявлена умеренная корреляционная связь между изучаемыми показателями (R= -0,51, P=0,04), что дает возможность предположить, что с увеличением продолжительности болезни наблюдается снижение порога НМР.

Таким образом, полученные данные могут указывать на функциональную перестройку центральных ноцицептивных механизмов на тригеминальном уровне (развитие сенситизации ноцицептивных нейронов второго ряда), которая проявляется повышенной возбудимостью ноцицептивных нейронов на уровне ствола мозга под влиянием периферической ноцицептивной импульсации от напряженных перикраниальных мышц, уровня депрессии и продолжительности болезни.

Полученные нами данные хорошо объясняются в рамках следующей теоретической модели, учитывающей развитие центральной сенситизации на уровне ствола мозга при ХГБН (рис.3).

Рисунок 3. Патофизиологическая модель ГБН.

Рисунок 3. Патофизиологическая модель ГБН.

Согласно этой модели продолжительная ноцицептивная импульсация от перикраниальных мышц может приводить к сенситизации ноцицептивных нейронов второго ряда на уровне спинномозгового ядра тройничного нерва. В сенситизированной области Аd - волокна, которые в норме ингибируют Аd и С - волокна, напротив стимулируют ноцицептивные нейроны второго ряда. Вследствие этих изменений, ноцицептивный поток к супраспинальным структурам значительно увеличивается, что приводит к увеличению возбудимости супраспинальных нейронов и облегчению ноцицептивной передачи. Центральные нейропластические изменения могут также воздействовать на моторные нейроны, как на супраспинальном уровне, так и на сегментарном уровне, приводя к увеличению мышечной активности и мышечного напряжения [3].

Таким образом, применение новой методики позволяет выявить перестройку центральных ноцицептивных механизмов, проявляющуюся в развитии сенситизации ноцицептивных нейронов второго ряда, что особенно важно для дальнейшего изучения патофизиологических механизмов головной боли напряжения.



Литература

  1. Вейн А.М., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова 1996; 1: 101-107.
  2. Страчунская Е.Я. Головная боль напряжения (клинико-психофизиологический анализ и терапия). Дисс. канд. мед. наук. Москва 1996г.
  3. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache - possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000; 20:486-508.
  4. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. Decreased pain detection and tolerance thresholds in chronic tension-type headache. Arch Neurol 1996; 53:373-6.
  5. Ellrich J, Bromm B, Hopf HC. Pain-evoked blink reflex. Muscle Nerve 1997; 20:265-270.
  6. Ellrich J. Brain Stemps Reflexes: Probing Human Trigeminal Nociception. News Physiol. Sci. 2000; Vol 15:94-97.
  7. Esteban A. A neurophysiological approach to brainstem reflexes: blink reflex. Neurophysiol Clin 1999; 29:7-38.
  8. Katsarava Z., Ellrich J., Diener H.C., Kaube H. Optimized stimulation and recording parameters of human "nociception specific" blink reflex recordings. Clin. Neurophysiol. 2002; 113:1932-1936.
  9. Kaube H, Katsarava Z, Przywara S, Drepper J, Ellrich J, Diener HC. Sensitization of central trigeminal nociception during acute migraine attack. Neurology 2002; 58:1234-1238.
  10. Kaube H., Katsarava Z., Käufer T., Diener H.C., Ellrich J. A new method to increase nociception specificity of the human blink reflex. Clin. Neurophysiol. 2000; 111:413-416.
  11. Langemark M, Jensen K, Jensen TS, Olesen J. Pressure pain thresholds and thermal nociceptive thresholds in chronic tension-type headache. Pain 1989; 38:203-10.
  12. Schoenen J, Bottin D, Hardy F, Gerard P. Cephalic and extracephalic pressure pain thresholds in chronic tension-type headache. Pain1991; 47:145-9.

Об авторах:

Данилов Андрей Борисович (моб. 728-91-93)
Фролов Алексей Александрович
Коржавина Виктория Борисовна

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова
Кафедра нервных болезней ФППОВ
Ул. Россолимо 11
Тел. 248-69-97



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал