Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 
мигрень головная боль у детей менструация оргазм секс лечение причины беременность сильная шкала MIDAS антидепрессанты суматриптан имигран дигидергот ношпалгин персен флуоксетин опросник Бека тест погода диагностический алгоритм шкалы опросники головная боль катодолон торин персен амитриптилин самуэльс неврология харрисон новая классификация головных болей головная боль мигрень боль цефалгия цефалалгия неврология психиатрия журнал Юдельсон Смоленск

Влияние гендера на болевой порог мужчин и женщин при мигрени без ауры


Данилов Ал.Б., Данилов А.Б., Голубев В.Л.

ММА им.И.М.Сеченова, Кафедра нервных болезней ФППОВ, г.Москва, Россия


Различия между мужчинами и женщинами в восприятии боли были подтверждены многочисленными эпидемиологическими и экспериментальными исследованиями. Показано, что в общей популяции болевой порог у мужчин несколько выше, чем у женщин [1,2]. В большинстве случаев для объяснения этих различий привлекались биологические особенности мужчин и женщин, главное значение при этом придавалось влиянию половых гормонов на болевые механизмы [3]. В последнее время появились работы, продемонстрировавшие важный вклад психологических и социо-культуральных факторов на различия болевого восприятия мужчин и женщин [4]. В нашем исследовании на здоровых испытуемых было показано, что более высокие болевые пороги у мужчин в большой степени определяются влиянием гендерного фактора (высокой маскулинностью), а не только биологическим полом исследуемых. При этом влияние гендера на болевые пороги (состояние болевых систем) было характерно для мужчин, в то время как для женщин гендерная характеристика не оказывала значимого влияния [5].

Имеющиеся в литературе данные указывают, что при хронической боли происходит перестройка всех систем организма (в том числе болевых) [6]. Это означает, что и влияние различных факторов, характерное для здоровых, по-видимому, тоже может измениться в условиях патологической боли.

Данные в отношении болевых порогов у мужчин и женщин при патологических ситуациях противоречивы. В одних работах отмечается сохранение закономерности - "более низкие болевые пороги у женщин", в других работах показано, что различия между мужчинами и женщинами сглаживаются при патологическом состоянии [7,8,9].

Целью нашей работы было оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем (болевых порогов) у мужчин и женщин на модели хронической пароксизмальной боли (мигрень без ауры) и выявить какие факторы (пол и/или гендер) влияют (и в какой степени) на болевые пороги (состояние систем контроля боли) у мужчин и женщин страдающих мигренью.

В тоже время, многие исследователи не обнаруживают достоверных отличий болевых порогов у мужчин и женщин при некоторых болевых синдромах. В чем здесь причина? Происходит ли при болевых синдромах снижение болевых порогов (более выраженная перестройка болевых систем) у мужчин в большей степени, чем у женщин? Или в группу больных попадают больше мужчин с исходно более низкими болевыми порогами? Какие факторы влияют на снижение болевых порогов? Одинаковы ли эти влияния внешних факторов для мужчин и женщин при болевых синдромах? С какими факторами это может быть связано? Происходят ли структурные изменения в системах передачи и восприятия боли или все объясняется влиянием внешних (внеорганизменных) факторов?

Mатериал и методы исследования

Было исследовано 110 пациентов мигренью без ауры (86 женщин, 24 мужчины) отобранных в соответствии с критериями Международной классификации головной боли II пересмотра (2003 г). Критериями включения был возраст пациентов от 17 до 62 лет, частота приступов от 2 до 15 в месяц. Критерием исключения было наличие тяжелых соматических и психических нарушений. Средний возраст больных составил 36,2 +- 1,4 лет, средняя длительность заболевания - 16+-1,8 лет, средняя частота приступов - 6+- 2,3 дней в месяц, средняя интенсивность боли - 7,1 баллов по ВАШ.

Группу контроля составили 70 (42 женщины, 28 мужчин) здоровых испытуемых привлеченных на добровольной основе из числа сотрудников ММА им И.М.Сеченова и их знакомых.

У каждого пациента (и испытуемого) определялись следующие показатели НФР (методика "Ноцицептивный флексорный рефлекс",1996): порог субъективной болевой чувствительности - Пб, порог рефлекса - Пр, соотношение Пб/Пр [2]. Анализ этих показателей позволяет в определенной степени (косвенно) судить о состоянии ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма на момент обследования. При этом, увеличение болевых порогов может говорить об активации антиноцицептивных механизмов, либо об ослаблении ноцицептивных влияний. Снижение болевых порогов отражает усилении ноцицепции или ослабление антиноцицептивных влияний. Для максимального уменьшения влияния различных (экзогенных) факторов на величину болевых порогов исследование всегда проводилось во второй половине дня, в одном и том же помещении при примерно одинаковой температуре воздуха, одним и тем же исследователем. Пациентов просили воздержаться от употребления алкоголя, кофе и каких-либо лекарственных препаратов за 24 ч до начала обследования. Для снижения влияния эмоционального напряжения или стресса в связи с исследованием всех пациентов информировали о цели и ходе процедуры исследования.

Оценка гендера (выраженности маскулинности/фемининности) проводилась с помощью поло-ролевого опросника Сандры Бэм (Bem Sex Role Inventory, 1974). В зависимости от индекса С.Бем (IS), отражающего выраженность маскулинности/фемининности все пациенты были разделены на следующие группы: фемининные женщины (Жф) - IS>= 0,81 (n=27); женщины маскулинные (Жм) - IS<= -0,235 (n=8); мужчины фемининные (Мф) - IS>= 0,235 (n=5); мужчины маскулинные (Мм) -IS<= -0,81 (n=7); андрогинные мужчины и женщины (Анд) - IS>=0,(n=34); недифференцированная группа (Ндф) - IS<= 0, (n=26).

Результаты:

Среди пациентов оказалось 86 (78%) женщин и 24 (22%) мужчин. При анализе распределения по гендеру выявилось следующее распределение. Фемининные женщины составили 24% (27 человек), маскулинные женщины - 7% (8 человек), маскулинные мужчины - 6% (7 человек), фемининные мужчины 5% (5 человек). Андрогинные мужчины и женщины составили 34% (37 человек), мужчины и женщины с низкой выраженностью и маскулинности и фемининности (недифференцированная группа) - 24% (26 человек). Соотношение фемининных женщин к маскулинным составило 3,38, в то время как соотношение маскулинных мужчин к фемининным мужчинам составило 1,4. При сопоставлении распределения по гендеру больных мигренью со здоровыми испытуемыми обращает на себя внимание большая представленность фемининных женщин, меньшая представленность маскулинных женщин, маскулинных мужчин и большая представленность мужчин и женщин недифференцированного типа в группе больных (Таблица 1).

Таблица 1.
Распределение по гендеру в группе мигрени без ауры и контрольной группе (% представленности)

Группы Здоровые
n=70
Мигрень
N=110
Жф 12(17%) 27(24%)*
Жм 9(13%) 8(7%)*
Мф 5(7%) 5(5%)
Мм 13(19%) 7(6%)*
Анд 21(30%) 37(34%)
Мм 10(14%) 26(24%)*

* - р<0,05 при сравнении здоровых и пациентов с МбА

При сравнении болевых порогов (Пб и Пр) мужчин и женщин в середине межприступного периода (Таблица 2) болевые пороги у женщин оказались несколько ниже чем у мужчин, однако различия не достигали степени достоверности. Не было достоверных различий между мужчинами и женщинами и по коэффициенту Пб/Пр.

Таблица 2.
Показатели НФР у мужчин и женщин в середине межприступного периода мигрени.

Группы Женщины
(n=70)
Мужчины
(n=24)
P
Пб (мА) 7,8+0.7 8,4+0.8 0,08
Пр (мА) 10,5+0.6 11,1+0.8 0,08
Пб/Пр 0,74+0.09 0,75+0.1 0,11

Полученные данные позволяют полагать, что фактор пола не оказывает выраженного влияния на функционирование болевых механизмов в межприступном периоде мигрени. Соотношение активности психологических и физиологических механизмов контроля боли у больных мигренью так не различается в зависимости от пола в середине межприступного периода.

При сравнении болевых порогов в зависимости от гендера (Таблица 3) оказалось, что у фемининных женщин Пб были достоверно ниже, чем у маскулинных женщин. При этом, Пр у фемининных женщин достоверно не различался от Пр маскулинных женщин.

Таблица 3.
Показатели НФР в середине межприступного периода мигрени в зависимости от гендера (пояснения в тексте)

Жф
(n=27)
Жм
(n=8)
Мф
(n=5)
Мм
(n=7)
Анд
(n=37)
Ндф
(n=26)
Пб (мА) 6,6+0,9 8,1+1,7* 7,8+2,1 8,9+1,9# 8,3+0,7 6,7+1,3^
Пр (мА) 10,1+0,5 10,8+1,5 8,9+1,9 12+1,8# 10,3+0,8 9,2+1,1^
Пб/Пр 0,65+0,05 0,75+1,1* 0,87+1,1 0,74+1,1# 0,8+0,07 0,73+0,09^


где * - р<0.05 - при сравнении Жф и Жм;
# - р<0.05 при сравнении Мф и Мм;
^ - p<0.05 при сравнении Анд и Ндф

Эти особенности позволяют говорить о более тонкой настройке психологических механизмов контроля боли у фемининных женщин и более грубой (высокой) у маскулинных женщин, страдающих мигренью. В то же время физиологические механизмы болевого контроля не зависят от гендерной характеристики у женщин (Пр достоверно не различался).

Обращает на себя внимание достоверно более низкое значение коэффициента Пб/Пр у фемининных женщин, указывающее на максимально выраженную диссоциацию, рассогласование в работе психологических и физиологических механизмов контроля боли у фемининных женщин по сравнению с маскулинными женщинами.

У маскулинных мужчин, обнаружились достоверно более высокие Пб и Пр по сравнению с фемининными мужчинами. При этом соотношение Пб/Пр у фемининных мужчин оказалось, наоборот, самым высоким по сравнению с маскулинными мужчинами и по сравнению с маскулинными и фемининными женщинами.

Такие результаты указывают на выраженное влияние гендера на состояние ноци- и антиноцицептивных систем у мужчин страдающих мигренью (так же как и у здоровых мужчин). При этом, выраженная маскулинность сочетается с более высокими, а выраженная фемининность с более низкими болевыми порогами, что, вероятно, говорит о более высокой активности антиноцицептивных механизмов у маскулинных мужчин при мигрени (так же как и у здоровых мужчин). При этом фактор гендера оказывает влияние как на психологические, так и на глубокие физиологические механизмы контроля боли. Наиболее высокий показатель Пб/Пр у фемининных мужчин может указывать на меньшую степень рассогласования психологических и физиологических механизмов контроля боли у фемининных мужчин. Однако, это достигается скорее всего за счет более низкого Пр, отражающего меньшую активность антиноцицептивных механизмов у фемининных мужчин.

При сравнении болевых порогов андрогинов с болевыми порогами недефференцированной группы оказалось, что в недифференцированной группе и болевые пороги (Пб и Пр) и соотношение Пб/Пр были достоверно ниже. Можно предположить, что мужчины и женщины недифференцированного типа будут более уязвимы в отношении различных экзогенных влияний, поскольку у них ниже болевые пороги (снижена активность антиноцицептивных механизмов) и больше рассоглассование между "психологическими" и "физиологическими" системами контроля боли.

Заключение

Большая встречаемость мигрени среди женщин и более низкие болевые пороги у женщин наталкивают на мысль о существовании определенной связи факторов характеризующих женский пол и одновременно обуславливающих более низкие болевые пороги и большую уязвимость женщин в отношении мигрени. До последнего времени большую встречаемость мигрени среди женщин связывали исключительно с влиянием женских половых гормонов. Поскольку было показано, что мигренозный приступ встречается значительно чаще у женщин во время менструального периода. Болевые пороги также снижены у женщин в этот период. Это было основным объяснением большей встречаемости мигрени среди женщин. Тем не менее, мигрень не является исключительно прерогативой женщин. Хоть и реже, но мигрень встречается и у мужчин. Чем объяснить возникновение мигренозных приступов у мужчин? По-видимому, какие-то факторы выходящие за рамки биологического пола, при этом в большей степени характерные для женщин, но встречающиеся и у мужчин могут объяснить эту ситуацию. В литературе есть работы показавшие роль гендера (выраженности маскулинности/фемининности) в оценке и переживании боли (функционировании систем контроля боли)[11]. Представленные в нашей работе результаты могут указывать на значимое влияние гендерного фактора на величину болевых порогов. Было показано, что болевые пороги ниже (меньше активность антиноцицептивных систем) в фемининной группе (причем, как у женщин, так и у мужчин). Интересно, что в андрогинной группе (когда одновременно выражены и маскулинные и фемининные качества) болевые пороги оказались выше, чем в недифференцированной группе. Такое положение дел может указывать на то, что фемининность и маскулинность не противоположные по влиянию качества. Важно, в какой степени они выражены и у какого пола. В целом болевые пороги были ниже у мужчин и женщин с одновременно низкой фемининностью и маскулинностью (Ндф), либо с высокой фемининностью, но низкой маскулинностью (Жф, Мф). Это может объяснить большую уязвимость лиц с более низкими болевыми порогами (как мужчин, так и женщин) в отношении различных болевых синдромов, в том числе, в отношении мигрени. По-видимому, в реализации мигрени существенное значение имеет исходно более низкая активность антиноцицептивных механизмов, что (как показала наша работа) в большей степени характерно для фемининных женщин, фемининных мужчин и недифференцированных мужчин и женщин. Поскольку фемининность все же в большей степени представлена у женщин, это может объяснить в среднем более низкие пороги у женщин, большую распространенность мигрени среди женщин в популяции. В нашем исследовании было показано, что в выборке больных мигренью представленность фемининных женщин, фемининных мужчин и недифференцированных мужчин и женщин (во всех этих группах болевые пороги ниже) была выше по сравнению с группой контроля.

Интересен факт, порог субъективной болевой чувствительности был достоверно ниже у фемининных женщин и мужчин по сравнению с маскулинными женщинами и мужчинами при мигрени. В то же время, порог рефлекса был достоверно ниже только у фемининных мужчин (у фемининных женщин различия были не достоверными). Вероятно, это связано с тем, что у женщин, гендерный фактор все же в большей степени влияет на психологические механизмы контроля боли, чем на более глубокие физиологические механизмы передачи и восприятия ноцицептивной информации. В то же время, для мужчин гендерный фактор оказывает более выраженное влияние как на психологические, так и на глубокие физиологические механизмы переработки ноцицептивной информации, приводя к снижению болевого порога в фемининной группе и увеличивая болевой порог у маскулинных мужчин.

Полученные в нашем исследовании факт противоположного влияния фактора фемининности на величину коэффициента Пб/Пр в зависимости от пола заслуживает особого внимания. По-видимому, здесь гедерный фактор играет существенную роль при формировании взаимоотношений между "психологическими" и "физиологическими" механизмами контроля боли. Оказалось, что у фемининных женщин психологическая настройка болевого восприятия на много опережает физиологические механизмы (системы) восприятия ноцицептивного импульса, приводя к значительному снижению коэфициента Пб/Пр (достоверно меньше по сравнению со здоровыми). В то время как у маскулинных мужчин наблюдается, наоборот, повышение субъективного порога болевого восприятия, что в конечном итоге отражается так же в снижении коэффициента Пб/Пр. (Снижение, правда, более выражено у фемининных женщин). У фемининных мужчин рассогласование психологических и физиологических механизмов контроля боли оказалось минимальным.

Таким образом, в большей распространенности болевых синдромов (в частности, мигрени) среди женщин играет роль не только биологические факторы, но и факторы выходящие за рамки биологического пола. Таким фактором может быть такая гендерная характеристика как фемининность. Фемининность в большей степени доминирует в женской популяции (поэтому у женщин более низкие болевые пороги, поэтому у них чаще болевые синдромы). Однако, в меньшей степени, реже, но все же фемининность доминирует и у некоторых мужчин (у них тоже ниже болевые пороги, чаще болевые синдромы). При этом, в зависимости от пола, влияние гендерной характеристики имеет свои особенности (может быть противоположным). Дальнейшие исследования, с учетом влияния гендера на особенности психологического статуса пациентов, болевое поведение, др. необходимы для лучшего понимания механизмов формирования боли. Дифференцированный подход к пациенту с учетом не только пола, но и гендера позволит добиться более адекватного контроля над болью.



Литература

  1. Berkley K.J. Sex differences in pain. Behav Brain Sci 1997; 20:371-380
  2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения церебральных механизмов боли (обзор). Журнал невропатологии и психиатрии.- 1996, - 96(1); 23-26 (обзор);
  3. Tassorelli S., Sandrini G., Nappi G. Changes in nociceptive flexion reflex threshhold across the menstrual cycle in healthy women. Psychosom Med. 2002 Jul - Aug; 64 (4): 621-626
  4. Rollman G.B. Culture and pain. In: Kazarian S.S., Evans D.R.(Eds). Cultural Clinical Psychology. NY, 1998, p.267 - 286
  5. Данилов Ал.Б., Данилов А.Б., Голубев В.Л. Влияние гендера на болевой порог здоровых мужчин и женщин. Интернет-журнал «Головная боль», №9, 2005.
  6. Devor M. Pain mechanisms and pain syndromes. In: Campbell JN. Pain 1996 - An updated review. Seattle: IASP Press, 1996, p.103 -112
  7. Sklarevski V, Ramadan NM. The nociceptive flexion reflex in humans. Pain 2002, 96: 3-8
  8. Sandrini G. The nociceptive flexion reflex as a tool for exploring pain control systems in headacke and other pain syndromes. Cephalalgia 1993; 13:21-7
  9. Willer J.C. Nociceptive pain reflex as a tool for pain research in man. In: Desmedt J.E. Motor control mechanisms in health and desease. NY, Raven Press, 1983; 809 - 927
  10. Robinson ME. Sex differences in clinical pain: a multy-sample study. J Clin Psychol Med Set 1998; 5 : 413 - 423


Для контактов

Данилов Алексей Борисович
Москва, ул. Россолимо,11
ММА им ИМ Сеченова
Клиника Нервных Болезней
Кафедра Нервных болезней ФППОВ

Тел.  +7 495 517 86 98
Тел.  8 916 33 23 063
Email: adanil.macademy@mail.ru
Сайт: www.adanilov.ru



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал