Головная боль.  Интернет-журнал главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция 
мигрень головная боль у детей менструация оргазм секс лечение причины беременность сильная шкала MIDAS антидепрессанты суматриптан имигран дигидергот ношпалгин персен флуоксетин опросник Бека тест погода диагностический алгоритм шкалы опросники головная боль катодолон торин персен амитриптилин самуэльс неврология харрисон новая классификация головных болей головная боль мигрень боль цефалгия цефалалгия неврология психиатрия журнал Юдельсон Смоленск

Реабилитационное значение манульной терапии при миофасциальных прозопалгиях


О. Г. Бугровецкая, В. В. Юров, О. А. Стецюра, В. В. Тартынская

Кафедра рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ


Клиническая характеристика миофасциальных прозопалгий, данная Степанченко А.В. и соавт. (2004, 2005), Okeson J. (1985), в виде симптома "прыжка", S - образного движения нижней челюсти, вредных двигательных привычек, ограничения открывания рта (менее 4 см.), депрессивного состояния, явилась предпосылкой к исследованию функционального состояния ВНЧС и опорно-двигательного аппарата в целом.

Проведено обследование 150 пациентов с миофасциальными прозопалгиями. У 104 из них выявлена дисфункция ВНЧС, у 38 больных диагностирован артроз ВНЧС, у 8 пациентов нарушение функции ВНЧС было одним из проявлений системного заболевания.

Так как предметом изучения мануальной терапии являются функциональные изменения в опорно-двигательном аппарате, подробно исследована группа пациентов с дисфункцией ВНЧС, у которых были выявлены клинические признаки различной степени тяжести миофасциальных прозопалгий.

Изучению дисфункции ВНЧС посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных исследователей (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Пузин М.Н., 1990; Петросов Ю.А. с соавт. 1996; Сёмкин В.А. с соавт., 1998; Василенко А.М., 2000; Хватова В.А., 2001; Степанченко А.В. с соавт., 2004; Dvorkin S.F. et al. 1988; Okeson J.P., 2003). Вместе с тем, многие практические врачи не подозревают о существовании данной патологии у своих пациентов. Даже если диагноз ставится правильно, врач, будь то стоматолог, невролог или отоларинголог, не всегда может эффективно помочь больным.

В большинстве случаев заболевание носит доброкачественный характер. Однако, при длительном существовании, отсутствии лечебных мероприятий или их неэффективности могут развиться необратимые органические изменения в ВНЧС и связанных с ним структурах. Хроническая лицевая миофасциальная боль, структурной основой которой является дисфункция ВНЧС, приводит к социальной дезадаптации, значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Анализируя основные направления в лечении дисфункции ВНЧС, можно сделать вывод что, кроме стоматологического ортопедического лечения, главное внимание уделяется фармакотерапии (НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты и т.д.). Постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных и физиотерапевтических средств, используемых для этих целей, к сожалению, не всегда приводит к желаемому результату. При этом остаются без внимания изменения, происходящие в латеральных и медиальных крыловидных мышцах, играющих важную роль в биомеханике ВНЧС (Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г., 1989). Эти изменения лежат в основе частых рецидивов заболевания и являются причиной развития сложных патобиомеханических нарушений во всем опорно-двигательном аппарате. В литературе имеются указания о влиянии нарушений в опорно-двигательном аппарате на возникновение дисфункции ВНЧС (Magoun H.I., 1976; Upledger J.E., 1998). Эти же авторы указывают на возможность коррекции вышеописанных изменений остеопатическими методами. Однако, методика мануальной диагностики и мануальной терапии данных патобиомеханических нарушений при дисфункции ВНЧС, в настоящее время не достаточно разработана и не нашла широкого применения в повседневной практике мануальных терапевтов и стоматологов.

Цель работы заключалась в изучении патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате при дисфункции ВНЧС и возможности использования мануальной терапии (МТ) в комплексном лечении данной патологии.

Материал исследования. Под наблюдением находилось 104 больных с дисфункцией ВНЧС, в возрасте от16 до 52 лет (77 женщины и 27 мужчин). Анамнез заболевания составлял от 2 месяцев до 8 лет. Контрольную группу составили 30 пациентов сопоставимых по полу и возрасту.

Методы исследования. У всех больных осуществлялся сбор анамнестических данных, проводилось клиническое неврологическое и ортопедическое обследование с применением методов мануальной диагностики, компьютерная оптическая топография осанки на аппарате "TOPO V7.1 2002", разработанном Новосибирским НИИТО (Сарнадский В.Н. с соавт., 2003), рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, регистрация суставного пути ВНЧС с помощью аксиографа "Quick-axis" фирмы FAG, оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Внутрисуставные нарушения уточняли при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВНЧС с функциональными пробами. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе "Easy Vision 5,1" фирмы "Philips", с использованием квадратурной катушки малого диаметра (12 см.). С целью изучения функциональных связей жевательных мышц и мышц, участвующих в поддержании постурального равновесия проводили электромиографию этих мышц в положении пациента стоя при свободном положении нижней челюсти и при максимальном сжатии зубов. В своей работе мы регистрировали биоэлектрическую активность жевательной, височной, надподъязычных, передней лестничной, грудино-ключично-сосцевидной, подзатылочных, паравертебральных мышц на уровне Th4, Th12, L5, большой ягодичной, напрягающей широкую фасцию бедра, икроножной, камбаловидной, передней большеберцовой мышцы в симметричных точках. Исследование выполнено на электромиографе NORODYN 2000 SYSTEM фирмы "Myotronics - Noromed" (США).

Результаты исследования. У больных нами были выявлены следующие клинические проявления дисфункции ВНЧС: боль (46%), щёлканье (87%) в области сустава, дискоординация движений обеих сторон и связанная с ней девиация нижней челюсти при открывании рта (100%), напряжение мышц и периартикулярных тканей (76%), бруксизм (36%), снижение слуха (24%). Больные также предъявляли жалобы на периодические боли в разных отделах опорно-двигательного аппарата (78%), головную боль (62%), периодическое головокружения системного (23%) и несистемного (47%) характера, ощущение неустойчивости при ходьбе (58%) .

Результаты неврологического обследования было выявлено: снижение качества ночного сна (32%), синдром вегетативной дисфункции (48%), лёгкая анизорефлексия и гиперрефлексия (64%), гиперкинезы лица различной интенсивности (18%), дизартрия (4%), неуверенное выполнение координаторных проб и пошатывание в пробе Ромберга (86%), синдром ресничного узла (7%), синдром крылонёбного узла (22%), невралгия тройничного нерва (16%), невропатия тройничного (12%) и лицевого (16%) нервов.

У всех обследованных пациентов при мануальной диагностике были выявлены выраженная болезненность и напряжение мягких тканей крылонёбной ямки, асимметрия в натяжении суставных и внесуставных элементов при декомпрессии ВНЧС. Также при пальпаторном исследовании отмечена асимметрия лицевого и мозгового черепа, разностояние сосцевидных отростков, болезненное напряжение тканей в области краниальных швов, особенно чешуйчатого, височно-основного и затылочно-сосцевидного. Выявлены выраженные нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Особенно следует отметить наличие дисфункций в "ключевых зонах" изменения кривизны позвоночного столба: на уровне атланто-затылочного (100%), шейно-грудного (100%), торако-люмбального (100%), пояснично-крестцового (68%) переходов, а так же сегментов С1-С2 (96%), С3-С4 (75%) и крестцово-подвздошных суставов (100%). Данные изменения оси тела сопровождались наличием болезненных триггерных точек не только в жевательных мышцах (Таб. 1), но и в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и стабилизаторах таза. Дисфункции дугоотростчатых суставов, ограничивающие подвижность позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в сочетании с мышечными дискоординаторными нарушениями, приводят к снижению гибкости позвоночного столба и формированию патологического двигательного стереотипа.

Таблица 1.
Результаты пальпации ВНЧС и жевательных мышц на стороне наибольшей болезненности и ригидности мягких тканей в проекции крылонёбной ямки (А) и на контралатеральной стороне (В).

Пальпируемое образование A B
ВНЧС 7,8 -
Латеральная крыловидная мышца 100 76
Жевательная мышца 81 46
Височная мышца 73 32
Надподъязычные мышцы 45 12

Компьютерная оптическая топография позволила объективизировать результаты мануальной диагностики и уточнить топографию дисфункций а опорно-двигательном аппарате. Наиболее часто встречался S-образный сколиоз, как результат крестцово-подвздошного блокирования и "скручивания таза" (Рис 1).

При МРТ исследовании пациентов установлено, что в большинстве случаев при дисфункции ВНЧС наблюдается ограничение подвижности мыщелка нижней челюсти с одной стороны и его гипермобильность с другой. При этом на стороне ограниченной подвижности пальпаторно выявляется в большей степени выраженная локальная болезненность и ригидность тканей в проекции крылонёбной ямки. По нашему мнению это обусловлено перенапряжением латеральной крыловидной мышцы, что коррелирует с результатами МРТ.

Рисунок 1. Результаты компьютерной оптической топографии осанки пациентки К. с дисфункцией ВНЧС до лечения.

Рисунок 1. Результаты компьютерной оптической топографии осанки пациентки К. с дисфункцией ВНЧС до лечения.

Анализ результатов регистрации суставного пути указывает на значительные нарушения функции ВНЧС. Средний уровень самооценки боли по ВАШ составил 7,6 баллов.

Анализ электромиограмм у пациентов с лёгкой степенью тяжести дисфункции ВНЧС показал, что в состоянии физиологического покоя нижней челюсти отмечались незначительные изменения биоэлектрической активности, как в жевательных, так и в мышцах отвечающих за постуральное равновесие. Эти изменения заключались в повышении их средних значений амплитуд и асимметрии между сторонами. При этом волевое смыкание зубных рядов вызывало прирост средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных мышцах в 16 раз относительно фоновых значений и, в целом, не отличался от нормальных показателей.

Результаты электромиографических исследований пациентов со средней степенью тяжести показали, что в состоянии покоя нижней челюсти преобладают изменения в жевательных мышцах, при этом в постуральных мышцах наблюдались незначительные отклонения. Максимальное сжатие зубов вызывало прирост биоэлектрической активности жевательных мышц в 5,5 раза с сохранением выраженной асимметрии между сторонами.

При тяжёлом течении дисфункции ВНЧС выявлялись значительные нарушения биоэлектрической активность как в жевательных мышцах (с преобладанием на стороне более болезненной и ригидной крылонёбной ямки), так и в постуральных мышцах (Рис. 2). Максимальное смыкание зубных рядов вызывало незначительный прирост средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных мышц относительно фоновых значений, что существенно отличалось от нормальных показателей. При этом и в ряде постуральных мышц (мышцах шеи и голени) отмечалось повышение амплитуды в 1,5 раза. По нашему мнению, эти изменения обусловлены срывом компенсаторных механизмов в челюстно-лицевом регионе, что приводит к дисбалансу в постуральной системе.

Таким образом, при дисфункция ВНЧС в опорно-двигательном аппарате возникают выраженные нарушения. В свою очередь изменения в постуральной системе усугубляют клинические проявления дисфункции ВНЧС. Формируется порочный круг. Следовательно, выбор лечебных мероприятий должен четко учитывать характер этих нарушений. По нашему мнению методы мануальной терапии способны скомпенсировать все выше перечислены нарушения.

Всем больным основной группы проводился курс мануальной терапии, направленный на устранение выявленных патобиомеханических нарушений в челюстно-лицевой области и опорно-двигательном аппарате в целом. Применялись мобилизационные и манипуляционные техники на суставах позвоночника, в том числе мышечно-энергетические техники, методы мышечно-фасциального расслабления. Использовались техники краниальной мануальной терапии (остеопатической коррекции по W.Sutherland) для устранения дисфункций в сфеноокципитальном синхондрозе, височной кости (Скоромец А.А. с соавт., 1998, 2001), техники релиза мягких тканей крылонёбной ямки и гармонизации ВНЧС.

Курс МТ продолжался от 1,5 до 2,5 месяцев, сеансы проводились через день до купирования болевого синдрома, затем раз в семь дней.

Рисунок 2. Результаты ЭМГ жевательных и постуральных мышц (мкВ) у пациентки К. с тяжёлым течением дисфункции ВНЧС до лечения.

Рисунок 2. Результаты ЭМГ жевательных и постуральных мышц (мкВ) у пациентки К. с тяжёлым течением дисфункции ВНЧС до лечения.

Пациентам контрольной группы проводилось физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез) и фармакологическое (НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты, сосудистые препараты) лечение.

В основной группе в результате лечения отмечался регресс клинических проявлений дисфункции ВНЧС и неврологической симптоматики на 87%, уменьшилось напряжение тканей в области швов мозгового и лицевого черепа, а также болезненность мягких тканей крылонёбной ямки. Значительно уменьшалась выраженность патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате, что подтверждается данными повторных обследований: мануальной диагностики и компьютерной оптической топографии осанки (Рис. 3). Повторная МРТ ВНЧС указывает на нормализацию подвижности в суставе, что более очевидно проявляется в уменьшении гипермобильности мыщелков ВНЧС. Результаты аксиографии также указывают на нормализацию функции ВНЧС в 64%. Уже после первой недели лечения отмечалось снижение уровня самооценки боли до 3,2 балов по ВАШ, к окончанию курса лечения болевой синдром, независимо от локализации, полностью регрессировал в 89%, а в остальных случаях составлял в среднем 2,1 балла.

Рисунок 3. Результаты компьютерной оптической топографии осанки пациентки К. с дисфункцией ВНЧС после курса мануальной терапии.

Рисунок 3. Результаты компьютерной оптической топографии осанки пациентки К. с дисфункцией ВНЧС после курса мануальной терапии.

Анализ результатов исследования биоэлектрической активности жевательных и постуральных мышц после курса мануальной терапии выявил восстановление симметрии между сторонами и их амплитудных характеристик (Рис.4).

В контрольной группе симптоматика регрессировала на 53%, однако сохранялось напряжение тканей в области швов мозгового и лицевого черепа, а также болезненность мягких тканей крылонёбной ямки. МРТ ВНЧС по окончании курса лечения не выявила значительных улучшений. При аксиографии нормализация суставного пути отмечалась лишь в 17%. Уровень самооценки боли уменьшился до 3,5 баллов после первой недели лечения и к концу курса полностью регрессировал в 67%, в остальных случаях составил 2,2 балла.

В контрольной группе, лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС, также привело к снижению амплитудных характеристик покоя и асимметрии жевательной мускулатуры. Однако на фоне лечения в 84% случаев нами отмечено нарастание дисбаланса биоэлектрической активности постуральных мышц. Причём, достоверные различия коснулись мышц шеи и голени. Такое увеличение дисбаланса в постуральных мышцах мы объясняем развитием стойких дисфункций в краниальной системе и опорно-двигательном аппарате, которые до лечения находились в компенсированном или субкомпенсированном состоянии. Лечение дисфункции ВНЧС без устранения нарушений в опорно-двигательном аппарате в целом привело к их декомпенсации. При этом в первую очередь активировались мышцы близлежащего региона, действие которых направлено на поддержание головы в соответствии с горизонтальным уровнем взора, а также мышцы голени, действие которых направлено на поддержание тела в равновесии. Последнее наблюдение ещё раз доказывает тесную связь челюстно-лицевого региона и постуральной системы.

По окончании курса мануальной терапии, на этапе реабилитации, пациентам, у которых основной причиной развития дисфункции ВНЧС была вторичная адентия, проводилось провизорное протезирование с обязательной коррекцией окклюзионной поверхности зубных протезов. В период адаптации к временным зубным протезам проводился повторный курс МТ с целью поддержания достигнутого равновесия в опорно-двигательном аппарате. По окончании курса мануальной терапии опорно-двигательного аппарата в целом и ВНЧС, после устранения клинических симптомов его дисфункции, проводилось окончательное протезирование зубов.

Рисунок 4. Результаты ЭМГ жевательных и постуральных мышц (мкВ) у пациентки К. с тяжёлым течением дисфункции ВНЧС после курса мануальной терапии.

Рисунок 4. Результаты ЭМГ жевательных и постуральных мышц (мкВ) у пациентки К. с тяжёлым течением дисфункции ВНЧС после курса мануальной терапии.

Катамнез прослежен на протяжении 2,5 лет. В основной группе в 73% рецидивов клинических симптомов не отмечалось, а в 27% отмечался рецидив в срок от 6 месяцев до 1,5 лет (у пациентов, которые отказались от стоматологической помощи). В контрольной группе рецидив клинических проявлений наблюдался в 53%.

Таким образом, нами проведённое исследование позволяет обосновать схему развития патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате в целом при дисфункции ВНЧС. Дисфункция ВНЧС приводит к выраженным нарушениям регуляции тонуса жевательных мышц, что в свою очередь вызывает компенсаторную перестройку в мышцах субокципитальной области. Далее формируется напряжение фасциальных (соединительнотканных) структур в области краниальных швов и нарушение взаиморасположения фиброзных и костных элементов в основании черепа, краниовертебральном переходе и крестце. Это способствует появлению рефлекторных дисфункций дугоотростчатых суставов позвоночника, вызывая выраженные функциональные и в последствии структурные нарушения в опорно-двигательном аппарате.

Поскольку двигательный аппарат человека является единым биомеханическим целым, то нарушение целостности и правильного развития части двигательного аппарата влечёт за собой перестройку и возникновение патологического биомеханического комплекса, что в полной мере относится и к изложенным выше нарушениям при дисфункции ВНЧС. Исходя из этого, лечебная тактика при данной патологии должна включать параллельную коррекцию дисфункций опорно-двигательного аппарата в целом, что приведёт к развитию компенсации функционального состояния ВНЧС и регрессу клинических симптомов.

ВЫВОДЫ:

  1. Синдром дисфункции ВНЧС является ведущим в клинической картине миофасциальных прозопалгий.
  2. При дисфункции ВНЧС в опорно-двигательном аппарате в целом возникают разнообразные патобиомеханические изменения, усугубляющие течение заболевания.
  3. Мануальная терапия в комплексном лечении дисфункции ВНЧС позволяет целенаправленно и эффективно проводить коррекцию патобиомеханических нарушений, приводящих к развитию болевых синдромов, сократить сроки лечения больных, предотвратить развитие хронической патологии ВНЧС и рецидивы острых состояний.


Литература

  1. Василенко А.М. Современная теория боли и нейроиммунопатология височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал. - 2000. - №3. - С.4-10.
  2. Егоров М.П., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. - М.: Медицина. - 1986. - 128 с.
  3. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания с ведущим болевым синдромом. - Автореф. дисс. докт. Мед. наук. - 1990. - 42 с.
  4. Петросов Ю.А., Калпакянц С.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. - Краснодар. - 1986. - 352 с.
  5. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г., Вильбергер С.Я. Метод компьютерной оптической топографии для определения нарушения осанки и деформации позвоночника. - Пособие для врачей МЗ РФ. - Новосибирск: НИИТО. - 2003. - 37 с.
  6. Сёмкин В.Н., Рабухина Н.А., Рассадин А.М. Дисфункция ВНЧС, диагностика и лечение. / Актуальные проблемы стоматологии. Материалы всеросийской научно-практической конференции. - Москва. - 1998. - с. 74 - 75.
  7. Скоромец А.А., Кравченко Т.И., Баранцевич Е.Р., Дидур М.Д. Методы краниосакральной мануальной терапии (остеопатии) в диагностике и лечении больных с посттравматической внутричерепной гипертензией. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2001. - 20 с.
  8. Скоромец А.А., Шумилина А.П., Зевахин С.В., Скоромец Т.А. Основные ритмы мозга. Краниосакральная терапия. Обоснование метода // Вертеброневрология. - 1998. - №1. - С. 59 - 62.
  9. Степанченко А.В., Гречко В.Е., Вашкевич В.И., Шаров М.Н. Атлас по нейростоматологии. - М.: Экспедитор. - 2004. - 32 с.
  10. Степанченко А.В. Миофасциальные болевые синдромы лица // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 12. - т. 31. - с. 816 - 819.
  11. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. - М.: Медицина. - 1989.- в 2 т.
  12. Хватова В.А.. Гнатологические принципы в диагностике и лечении патологии зубочелюстно-лицевой системы // Новое в стоматологии. - 2001. - №1. - С. 3-97.
  13. Dworkin S.F., Le Reschel L., De Roven T. Reliabilitiy of clinical measurement in temporomandibular disorders // Clin J. Pain. - 1988. - № 4. - p. 89 - 100.
  14. Magoun H.I. Osteopathy in the cranial field. USA, The cranial academy, 3 edition, 1976.
  15. Okeson J.P. Management of temporomandibular Disoreders and Occlusion. Mosby, 5th edition, 2003.
  16. Upledger J.E., Vredevoogd J.D. Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle, 1998.



главная  архив  каталог  интернет-база  ссылки  литература  съезды  авторам  редакция  Головная боль.  Интернет-журнал